应用介入技术处理血液透析血管通路并发症

郁胜强 刘森炎

终末期肾脏病(ESRD)已经成为威胁人民群众健康的重要疾病之一，近年来ESRD患者数量迅速增长，国内血液透析(HD)占肾脏替代治疗达80%以上，处于绝对主导地位。维持性血液透析(MHD)的长期血管通路首选自体动静脉内瘘(ateriovenous fistula，AVF)，无法建立AVF时可选择人工血管动静脉内瘘(ateriovenous graft，AVG)或带隧道带涤纶套导管(tunneled cuffed catheters，TCC)。血管通路被称为HD患者的“生命线”，其重要性不言而喻。血管通路并发症是HD患者住院的主要原因之一，给患者带来极大的痛苦和经济负担。常见的血管通路并发症包括动静脉内瘘成熟不良、狭窄、血栓、假性动脉瘤和中心静脉狭窄等，与高龄、糖尿病、血管钙化、穿刺不当、反复压迫和中心静脉置管等有关。及时发现并处理血管通路并发症、维持好血管通路对提高HD患者生存质量有重要意义。

我科血液透析中心是国内规模最大的透析中心之一，在血管通路的建立与维护上积累了丰富的经验，近年来也率先将介入技术应用到血管通路中，取得了良好的效果。

介入治疗技术与血管通路

介入治疗学是一门融影像诊断和临床治疗于一体的新兴学科，近年发展迅速。而介入肾脏病学是将介入诊断和治疗手段与肾脏专科相结合的交叉学科，目前主要应用于HD血管通路的维护、肾血管疾病的诊治和难治性高血压的干预治疗等方面。KDOQI等多项指南均指出，要尽可能通过腔内介入或开放手术延长血管通路使用时间。介入治疗可用于静脉或动脉狭窄导致的通路功能不良或失功，有创伤小、恢复快、即时疗效显著、可保留有限血管资源、重复性高等优势。

最常用于血管通路的介入技术是经皮穿刺血管腔内成形术(percutaneous translumnal angioplasty，PTA)。传统PTA一般在数字减影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)系统引导下进行，而近年来超声引导下PTA逐渐兴起。DSA和超声引导下PTA各有特点，应根据患者血管通路问题具体选择。

内瘘狭窄/闭塞的PTA治疗

动静脉内瘘狭窄/闭塞是动静脉内瘘的常见并发症，传统开放式手术往往需要行自体血管移植或寻找新的血管重新建立内瘘，患者痛苦较大，还容易造成宝贵血管资源的损耗。而内瘘狭窄/闭塞血管大多属于外周血管病变，超声引导下PTA治疗为这部分患者提供了新的选择，DSA引导下PTA一般不作为首选。

超声引导下PTA治疗尚缺乏循证依据和权威指南，根据本中心经验总结，行超声引导下PTA的适应证：(1)通过血管造影或超声检测血管狭窄超过周围正常血管管径50%，伴有下列异常之一：不能满足透析所需血流量；透析静脉压升高；穿刺困难；透析充分性下降等。(2)AVF吻合口血流量<180 ml/min，近吻合口或流出静脉狭窄直径<2.5 mm。当患者出现穿刺困难、透析血流量下降时，进行干预已经为时过晚，影响效果。因此，推荐患者每2～3月行内瘘血管超声检查，内瘘功能良好的患者可适当延长检查间隔。

术前应根据患者病史、物理检查及辅助检查结果确定病变部位及程度，选择合适的手术方案。一般依据狭窄的部位及局部解剖学特点选择入路，若AVF狭窄发生在吻合口区域则在其近心端逆向穿刺，若狭窄发生在穿刺区域通常在其远心端正向穿刺；因AVG病变多发生于静脉吻合口区域，通常入路选择在静脉穿刺区域正向穿刺。因PTA过程中患者疼痛感明显，治疗前注射1%含肾上腺素的利多卡因局部麻醉可明显减轻患者疼痛。术中常遇到的困难是超声引导无法通过狭窄/闭塞部位，反复尝试失败者可改为DSA引导或转为开放式手术。出血或血肿并不少见，多数为少量的出血或血肿，不需要特殊干预，当出现假性动脉瘤球囊压迫无效时可放置覆膜支架或开放式手术处理。

超声引导下PTA治疗的瞬时效果较为明显，通常物理检查即可感知到血流明显改善。但长期预后差异很大，有研究显示术后6个月时狭窄率可达50%。因此已经PTA治疗的患者更需要定期行彩超甚至CTA检查监测血管情况，必要时重复PTA治疗。

经皮血管支架植入术(PTS) 会显著增加介入治疗的费用，可能会引发新的并发症，支架部位无法穿刺，且远期通畅率的提高并无定论。因此在动静脉内瘘狭窄介入治疗时鲜少用到支架。

中心静脉狭窄(CVS)的PTA治疗

CVS也是MHD患者较为严重的并发症，处理不当会导致血管通路的使用寿命大大缩短，影响患者生活质量。既往研究发现，中心静脉插管、心脏置入性电子装置(cardiac implantable electronic device，CIED)以及经外周静脉穿刺置入中心静脉导管均是导致 CVS 的危险因素。怀疑CVS的患者一般需要进行血管CT造影检查，明确病变部位。在治疗方面，介入治疗是目前处理 CVS 的主要手段，包括PTA和PTS。因为超声难以探测到深部静脉，CVS的介入治疗一般需在DSA手术室进行。和外周血管狭窄不同，CVS单纯PTA治疗效果不佳时，常常用到支架植入。

我们研究总结了82例CVS的患者，其中CVS单支病变84.15%，累及血管包括上腔静脉(34.15%)、右头臂静脉(21.95%)、左头臂静脉(13.41%)、右锁骨下静脉 (8.54%)、左锁骨下静脉(6.10%)，双支病变占15.85%。根据严重程度分级，6.10%为轻度病变，20.73%为中度病变， 42.68%为重度病变，30.49%为完全闭塞。80.49%患者经DSA引导下PTA或PTS治疗成功，行 PTA 者 86.36%，行 PTS 者 13.64%。随访6个月血管通路通畅率为 75.76%，12 个月血管通路通畅率为 68.18%。

介入技术在中心静脉置管/拔管中的应用

随着人口老龄化、肥胖、高血压以及糖尿病患者的持续增加和患者透析龄的增长，动静脉内瘘的建立日益困难，导致TCC的应用越来越多。对于中心静脉置管，均建议在超声引导下进行以提高安全性。长期或反复留置中心静脉导管会损害静脉内膜，导致血栓形成和狭窄，严重者可导致整个管腔闭塞。这部分患者置管或更换导管都是非常大的挑战。因此对于有反复插管史或导管留置时间较长的患者，我们建议首先进行CTA检查，明确中心静脉有无狭窄。之后在DSA手术室进行导管置入或更换手术。更换导管时尽量先从原有的导管放入导丝，对狭窄的中心静脉进行球囊扩张后再进行导管更换。对于颈部入路不通的患者，还可尝试从股静脉穿刺置入导丝，穿过心脏对中心静脉进行扩张后再行导管置入或更换。

总之，随着HD患者的增多、透析龄的延长，患者的“生命线”——血管通路越来越显示出其重要性，而介入治疗技术在MHD血管通路中的应用也会越来越广泛。