Mother-child技术在中心静脉完全闭塞再通中的应用

万梓鸣

中心静脉狭窄是血液透析血管通路常见的严重并发症，严重影响患者通路功能和透析质量。目前尚无理想的治疗方法，与传统的外科手术相比，目前首选经皮血管腔内成形术(PTA)。单纯的狭窄性病变，手术难度不大，成功率较高，多数介入肾脏病医生容易掌握。但临床实际工作中，中心静脉完全闭塞后才来就诊的病例并不在少数，受困于缺乏统一的方法和流程，手术难度陡然增加，手术风险极高。

对于介入肾脏病医生来说，开通中心静脉完全闭塞病变往往存在以下困境：(1)中心静脉毗邻重要脏器(心、肺)和大动脉，开通闭塞过程中可能出现血管破裂、血胸、心包填塞、诱发恶性心律失常等严重并发症。(2)中心静脉本身管径粗，导致部分病例闭塞段起始处的范围广，闭塞段开口不易探及。特别是闭塞时间久的病例，闭塞段起始处圆钝光滑，部分伴有钙化，增加了开通难度。(3)导丝和导管的管径相对中心静脉管径明显偏细，在开通过程中存在需要尝试多个方向，不能获得足够的支撑力等问题。(4)慢性完全闭塞性病变常伴侧枝静脉代偿，部分侧枝静脉走形上与主干重叠，经验不足的医生容易受其迷惑，错误的认为是主干血管，导致血管破裂的发生。

国内外关于中心静脉完全闭塞再开通技术的报道极少，多数文献均是对成功率和通畅率的回顾性观察，而对于技术细节常常一带而过，无法借鉴学习。华西崔天蕾教授曾发表锐性开通技术开通中心静脉完全闭塞病变的报道，文中提到了开通技术的细节，成功率较高。但也同时提到了该技术对解剖知识、介入经验和设备有极高的要求，风险极高并不适合广泛推广。通过5年来对中心静脉完全闭塞病变再开通方法的不断摸索和总结，我们于2019年6月首次提出了Mother-child技术，并发表于《Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders》杂志，详细阐明了该项技术的技术细节、有效性和安全性。今天我们就此技术做一个详细的介绍。

我们认为开通中心静脉完全闭塞性病变的两个关键之处在于：需要更多的方向选择和足够的支撑力。更多的方向选择，可以让我们在闭塞段起始处有更多的机会探及闭塞段血管的开口。而足够的支撑力，可以让导丝更容易突破闭塞段开口，通过闭塞段全程。在结合了超声引导下动静脉内瘘慢性闭塞性病变开通的经验和心内科冠脉慢性闭塞性病变的开通经验之后，我们使用5F椎动脉导管(VER 135°；Cordis Corporation)配合7-8F导引导管(MPA 1; Cordis Corporation)构成子母管系统。利用两管头端的弯曲度可以提供更多的方向性选择(图1A)，而且导引导管还可以根据需要进行塑形，进一步增加方向选择。两管的套叠可以增加导管的硬度，为导丝(Radifocus M stiff, 0.035 inch; Terumo)提供更多的支撑力，如有必要导引导管外可以再套导引导管，提供更加强大的支撑力。

一般我们会首先选择瘘静脉入路，必要的时候会增加股静脉入路作为指引或双向开通。首先通过造影发现闭塞段的位置和长度(图1B)。跟进导丝和导管到达闭塞段起始处后，通过路图指引尝试通过。在多数情况下，会认为②为正确的闭塞开口，但在实际临床实践中，闭塞的开口可能在①-④的所有位置(图1C)。而Mother-child技术利用椎动脉导管配合导引导管提供的更多的方向性选择，在①-④的所有可能位置上做地毯式的搜寻，寻找闭塞段开口。将导管口准确地顶在每个位置后，尝试通过导丝。一般而言，闭塞血管的开口位置往往是闭塞面所有位置中最薄弱的，一旦导丝突破，通过并不困难(图1D)。通过闭塞段后，可通过手上感觉导丝行进是否顺畅，导丝走形是否在血管解剖位置内，或者通过造影确认是否有血管破裂等证实导丝已通过真腔。

任何闭塞开通的过程中，均不可避免血管破裂的情况(图1E)，不少初学者可能会选择放弃进一步尝试。其实将导丝、导管退回到闭塞前真腔血管，配合股静脉入路作为指引，重新造影或者通过路图，结合解剖关系和沉着思考再次寻找闭塞段开口并非难事。就个人经验而言，即使0.035导丝穿破血管，甚至5F单弯导管跟出血管，只要没有予以球囊扩张，或者进入胸膜腔，单纯的血管破裂并不会引起严重的后果。但在上腔静脉汇入右心房处的闭塞开通需特别注意(图1F)，这个位置一旦导丝或导管进入右心耳，极易导致心包填塞，在球囊的选择上，也需要充分考量。

我们提出Mother-child技术，希望为开通中心静脉完全闭塞病变寻找一条相对规范和安全的方法，便于初学者循序而进，减少风险。但不可否认中心静脉完全闭塞病变的再开通仍是目前血管通路领域最具挑战性的难题，仍需要不断探索和总结。