构建术后医疗器械相关Ⅰ期压力性损伤的预防处理流程

李佩阳，薛飞飞

（1.新疆军区总医院 心胸外科，新疆 乌鲁木齐；2.新疆军区总医院 呼吸内科，新疆 乌鲁木齐）

0 引言

2016 年美国压疮咨询委员会（the National Pressure Ulcer Advisory Panel）重新对压疮进行定义和分期。将压疮更名为压力性损伤（Pressure Injury）：是发生皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗器楲或其他设备有关的损伤。表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。而医疗器械相关压力性损伤（MDRPI）则是一个病因性描述。由于诊断或治疗需要使用相关器械造成患员出现压力损伤，通常这种损伤的形状和相应的医疗器械式样一致，是因为皮肤受到医疗器械或者用来固定医疗器械的固定物给予的持续性压力而引起的。此类损伤可以使用压力性损伤分期系统进行分期。Ⅰ期压力性损伤具体表现为：完整皮肤出现指压不褪色的红斑。红斑可退色或感觉、温度、硬度的变化优先于肉眼可见的变化，局部有疼痛、变硬、表面变软，皮肤发热或冰冷。

欧美国家为不断加强压力性损伤预防的宣传和教育，将每年11 月第三个星期四定为“世界压力性损伤预防日”。Black JM 等[1]研究表明使用过医疗器械器械的患者发生压力性损伤的可能性比没有使用过医疗器械的患者大2.4 倍。9.1%的住院患者发生压力性损伤与使用医疗器械有关。我国小样本压力性损伤流行病学调查数据显示，获得性医疗器械压力性损伤的发生率为43.5%～50.0%[2-3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2019 年12 月在我科手术的患者且术后Braden 评分高危患者300 名，分为对照组和实验组，每组150 人。纳入标准：术后病重的Braden 评分高危患者，其中男性162 例，女性138 例；年龄4～78 岁，获得患者及家属同意。两组性别、年龄、一般状况无统计学意义（P＞0.05）。对照组采用常规护理，干净清洁，勤加查看，实验组采取构建模型程序护理，进行效果对比。

1.2 方法

1.2.1 对照组

根据患者皮肤状况进行评估，Braden 评分，常规给予高风险部位垫软垫，保持干燥清洁预防压力性损伤发生，勤加查看使用医疗器械的周围皮肤，合理饮食。

1.2.2 实验组

进行皮肤检查及Braden 评分，尤其注意高风险部位皮肤。

选择型号品种适宜的医疗器械并使用高举平台法固定管路，确保医疗器械足够安全，再不造成额外压力的情况下防止脱落从而达到整体减压的效果。

制定营养摄入计划，渗出物中含有大量蛋白，因此套鼓励患者食用蛋白质丰富的饮食，保证蛋白摄入量，防止氮负平衡现象的发生。同时病人要多食用高热量、高维生素、钙锌元素含量高的食物。患者在术后往往出现进食欲望减退现象，对此要多鼓励患者进食，对于特殊病人必要时可以鼻饲或通过静脉补充所需营养物质。

定期检查，查看医疗器械下和周围的皮肤（每天至少查看2次），查看周围组织有无压力性损伤的相关迹象（皮肤有无潮湿、发红或破损），根据查看结果及时调整措施。对于失禁患者，要及时清洁患者的大小便以及汗液，防止其对患者皮肤的浸渍。

对皮肤进行湿度管理，涂抹润肤油、石蜡油等油性制剂，形成膜状液体屏障。根据湿性愈合理论：湿性伤口愈合是指伤口局部湿润，无结痂形成。在这样的前提下，如果在护理过程中创造接近生理状态的湿性愈合环境，有利于肉芽组织的生长和皮肤细胞的分裂，从而促进伤口的完全愈合。同时湿性条件下伤口愈合时的渗出液刺激角质形成细胞的增殖和成纤维细胞的生长，从而保留了伤口修复所需的生长因子。在愈合的最后阶段，上皮细胞在潮湿环境中的分裂和迁移速度加快，以确保最佳的伤口组织形成。而上皮细胞需要水分来横跨伤口进行表面移动，而在干燥的环境中，这将受到抑制。大量研究表明，保持湿润的环境，可减少组织脱水和细胞死亡，加快血管再生，减轻疼痛，增强各种因子对创面的修复[4-6]，来促进伤口回复的更快更好。

保护特殊部位，除保护隆突受压部位外，还应注意以下部位的皮肤护理：吸氧导管、鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度、无创面罩、夹板等皮肤部位

当发生Ⅰ期压力性损伤时可涂抹喜辽妥软膏，因其皮肤穿透力强，有加快血液流动的优点。通过抑制炎症反应和促进血肿吸收从而达到修复软组织损伤的作用。研究显示：喜辽妥还具有缓解疼痛和压迫感的作用[7]。

当发生Ⅰ期压力性损伤时，可使用水胶体敷料进行外贴，黏贴在发红和容易受到摩擦的部位，以减轻摩擦力。

使用等渗盐水凝胶联合泡沫敷料，有效保持湿润环境，促进坏死因子自溶，有效降低皮下组织所受的剪切力，减轻表皮压力从而有利于保护新生肉芽组织，促进伤口愈合。泡沫敷料可有效维持并保护等渗盐水凝胶的吸收，延长等渗盐水凝胶在创面的作用时间。但应注意水胶类敷料不能有效处理渗透液体，使用敷料时要彻底清洁皮肤渗透液，避免皮肤长时间受侵渍而变薄、抵抗力下降而形成更严重的压力性损伤。

使用皮肤保护药剂，及时清洁失禁患者的皮肤，可以减少皮肤潮红的感觉，防止压疮的发生。

如形成进一步损伤或有进一步损伤趋势的部位，使用赛肤润喷涂来形成脂质保护膜，防止细菌对皮肤的侵害同时可以通过扩张皮肤局部微血管的作用改善受压部位皮肤的血液循环。使用方法如下：在高风险的皮肤部位喷涂2 滴，用手指慢慢涂抹1 min 使之形成均匀脂质膜的同时促进皮肤对药业的吸收；对于卧床患者，翻身时使用。

配合快速康复理念，尽早去除管路；减轻压迫是预防医疗器械相关性压疮的关键，尽早去除管路可以减少医疗器械或者医疗器械固定物对于皮肤的压迫，配合实际情况给予针对性护理措施从而降低压力性损伤的发生率。

1.2.3 统计学方法

数据采用SPSS 19.0 软件进行相应的统计学分析，计量资料均采用均数± 标准差表示，通过t检验，检验水准P＜0.05，为差异具有统计学意义。

2 结果

两组实验效果，对照组发生术后Ⅰ期医疗器械性压力损伤8 例，实验组0 例。实验组医疗器械相关Ⅰ期压力性损伤发生率明显优于对照组，实验组所采用预防处理流程切实有效。

3 医疗器械相关Ⅰ期压力性损伤的特点

（1）医疗器械相关Ⅰ期压力性损伤容易被忽略。相对于传统压疮，医疗器械相关压力性损伤与医疗器械的使用密切相关，固定部位被医疗器械或者医疗器械的固定物遮挡不便于观察导致被忽略；医疗器械相关Ⅰ期压力性损伤的临床表现为不能消退的红斑，皮肤保持完整，症状较轻不易被察觉；病人接受过手术治疗，精神与感觉没有正常状态下敏锐；这三点是导致医疗器械相关Ⅰ期压力性损伤易被忽略的主要原因。最典型的是经口气管插管。要观察口腔黏膜和唇周皮肤，必须松开固定带，取出牙垫，用光源检查，给实际操作带来困难。因此，这部位压疮一经发现其压力性损伤分期常达到两期及以上。

（2）医疗器械相关Ⅰ期压力性损伤多见科室。ICU 中常用的氧气面罩、呼吸机、心电监护仪、血压计、鼻胃管等医疗器械必须与身体连接固定后方可使用。但是，相应的压力会因医疗器械接触部位的压力而引起，尤其是长期使用医疗器械的机械病人，压缩后的皮肤容易出现瘀斑、肿胀、水疱甚至溃疡而引起溃疡。结果表明：气管插管机固定带、面罩和系带、矫形器和丁字鞋是导致压力性溃疡的前三大医疗器械；医疗器械使用部位的温度和湿度也是形成压疮的主要原因。ICU 病人使用的医疗器械大多是塑料、金属或棉织物制成的。当患者皮肤被医疗器械接触或覆盖时，其散热功能会受到一定程度的影响。例如，接受面罩吸氧的患者，皮肤接触区域无法与外界空气实现对流。加上这些科室患者自身基础差使用的医疗器械种类多且频繁使用。所以多发生在以重症为主及使用医疗器械种类多且频繁的科室。

（3）医疗器械相关Ⅰ期压力性损伤多见部位。只要受压部位都有发生压疮的可能，医疗器械相关压力性损伤发生部位与医疗器械相关，可见于头面部、颈部、呼吸道、背部及背侧、四肢关节部位等各种器械接触部位，其中头面部和颈部是最多见的部位。因为上口面部容易出汗或流涎，局部皮肤的温度和湿度随之发生改变引起压疮；而且为预防压疮，在使用面罩或无创呼吸机时，在鼻梁处应用水胶体敷料进行保护。但研究表明，水胶体敷料或粘液敷料去除后可能会对皮肤造成损害。因此，每次更换水胶体敷料，都可能对鼻皮肤造成一定程度的损伤；使用无创呼吸机面罩时，皮肤的湿度和湿度增加，水胶体敷料不能有效处理渗出物，长期浸泡使皮肤变薄，阻力降低；使用水胶体敷料时，敷料的大小、位置不合适，在使用过程中移位或脱落，观察不到位，导致压疮的发生。

（4）医疗器械相关Ⅰ期压力性损伤多见器械。引起医疗器械相关压力性损伤的器械非常多且杂，大致可以分为以下几类：呼吸相关的设备，保护或矫正装置，生命体征监测设备，消化道及泌尿道置入的导管，动静脉相关管道。

（5）医疗器械相关Ⅰ期压力性损伤常见人群。大量研究表明医疗器械相关Ⅰ期压力性损伤常发生于以下人群。

神经系统疾病患者：自主活动受限，长期卧床休息，身体局部组织长期受压。

老年人：新陈代谢降低，机体功能衰退。

肥胖患者：增加了受压部分的承受压力。

身体虚弱，营养不良患者：自身抵抗力差。

水肿患者：皮肤状态不正常，皮肤抵抗力降低。

疼痛患者：减轻疼痛长期处于一个体味，活动量减少。

石膏固定患者：处于强迫体位，不能翻身、不能通风。

大小便失禁患者：皮肤常受污垢、潮湿刺激影响。

发热患者：出汗过多，皮肤温湿度（微环境）改变。

镇静药患者：自我活动减少、行动受限、意识模糊与营养缺乏。

4 讨论

医疗器械相关Ⅰ期压力性损伤是最轻等级的医疗器械压力性损伤，该期的皮肤组织结构功能尚未受到破坏，处于可逆性改变，占压力性损伤的40%，压力性损伤一旦发生或加重，不仅会增加患者的生理心理痛苦及家庭经济负担，还会大大降低生活质量，延缓原发疾病的恢复。因此有效的预防医疗器械相关Ⅰ期压力性损伤对提高患者的生活质量及生存率有着重要意义。本研究中，实验组进行优化预防处理流程进行干预，与对照组相较对于减少术后Ⅰ期医疗器械性压力损伤效果确切，P＜0.05。

综上所述，实验组与对照组相比较，实验组结合湿性愈合理论及药物应对方法优化流程，不仅减少了医疗器械相关压力性损伤发生例数，也完善了医疗器械相关压力性损伤的应对处理流程，从而给出一个全面预防提高压疮护理整体质量的有效措施。