神道八阵穴隔药灸联合西药治疗慢性心力衰竭心肺气虚证疗效观察

高晨，冯伟，刘海立，张卫丽，李劼，李淑欣，陈科，郑艳

(1.唐山市中医医院，唐山 063000;2.华北理工大学附属医院，唐山 063000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure， CHF)是由于心脏血管、心肌、心脏瓣膜等各种原因导致心脏心肌纤维变性，心室结构重建，从而导致的一系列临床综合征[1]。临床主要症状有胸闷、气短、心悸、乏力、喘息等。长期临床症状缓解不明显，导致患者生活质量极速下降。西医治疗是在对因治疗的基础上给予强心、利尿[2]。慢性心力衰竭属于中医学“心痹”“心悸”“喘证”“水肿”范畴[3]。中医学认为慢性心力衰竭的基本病机为心肺气虚[4]。升陷汤出自《医学衷中参西录》，可补气升陷，主治胸中大气下陷者。升陷汤联合西药能够有效地缓解CHF患者的临床症状，改善心脏功能[5]。隔药灸集药物、腧穴及热效三方位治疗，充分发挥温阳气的功能。本研究应用神道八阵穴隔药灸联合西药治疗CHF心肺气虚证61例，并与单纯西药治疗61例相比较，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2017年3月—2018年11月唐山市中医医院心血管科住院及门诊患者 122例，采用简单数字表的随机方法分为对照组和观察组，每组61例。对照组中男 35例，女 26例;年龄 45～71岁，平均(69±11)岁;病程4～12年，平均(5.97±1.75)年;心功能分级为Ⅱ级45例，Ⅲ级16例;冠心病30例，高血压25例，肺源型6例;合并血脂异常27例，心律失常22例，高血压病30例，糖尿病12例。观察组中男36例，女25例;年龄46～72岁，平均(69±11)岁;病程4～13年，平均(6.01±1.57)年;心功能分级为Ⅱ级44例，Ⅲ级17例;冠心病29例，高血压26例，肺源型6例;合并血脂异常25例，心律失常23例，高血压病28例，糖尿病13例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经唐山市中医医院伦理协会同意[2017005]。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参考《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》中CHF的诊断标准[6]，根据既往史、左心衰竭或(和)右心衰竭的体征、症状;心脏彩超射血分数(EF)＜50%，或者 B型 尿 钠 肽 (brainnatriuretic peptide， BNP)＞500 ng/dL。心功能分级依据美国纽约心脏病学会(NYHA)标准。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[7]制定心肺气虚证的诊断标准。主症为心悸，气短，乏力，活动后加重，舌质淡或边有齿痕，脉沉细或虚数;次症为神疲，咳嗽，喘息，面色苍白。具备主症4项、次症2项;或者主症3项、次症4项可以诊断此证。

1.3 纳入标准

①符合CHF的诊断标准，心功能分级为Ⅱ级、Ⅲ级;②符合中医心肺气虚证的辨证标准;③年龄20～75岁;④患者知情同意，签署同意书。

1.4 排除标准

①急性心肌梗死、严重心律失常、缩窄性心包炎、心包填塞、大量心包积液、肺栓塞、感染性心内膜炎、瓣膜性心脏病、梗阻性心肌病;②合并严重肝功能、肾功能不全者，合并结核、恶性肿瘤、精神病患者;③妊娠期或哺乳期妇女;④存在严重耳聋及有意识障碍无法交流者。

2 治疗方法

2.1 对照组

口服螺内酯片(北京中新药业股份有限公司，国药准字H10910011)，每次20 mg，每日1次;口服盐酸贝那普利片(北京诺华制药有限公司，国药准字H20000292)，每次20 mg，每日1次;口服富马酸比索洛尔片(成都苑东药业有限公司，国药准字 H20083008)，每次10 mg，每日1次;地高辛片(杭州民生药业有限公司，国药准字H133021657)，每次0.5 mg，每日1次。共治疗12周。

2.2 观察组

在对照组治疗的基础上给予神道八阵穴隔药灸。药物组成为生黄芪40 g，知母20 g，桔梗10 g，升麻15 g，柴胡15 g，将上述药物，研成细末，用姜汁调用，制作成直径为2 cm的药饼。腧穴选择神道八阵穴。神道八阵穴的分布以神道穴到左右旁开3寸的神堂穴为半径作圆周，以八等分分圆周而形成的8个特殊部位。在圆周的上方为天乾，顺时针方向分别为风巽、蛇坎、云艮、地坤、龙震、离鸟、兑虎。患者取俯卧位，充分暴露腧穴部位，将药饼放在神道八阵穴上，将艾条点燃，进行温和悬灸法，以患者感到皮肤温热而不灼痛为度。每穴艾灸时间为15 min，每日1次。共治疗12周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 Lee氏心衰计分法

根据呼吸困难、肺部啰音、浮肿、肝大、颈静脉、胸片6个项目的严重程度，由轻到重分别计1分、2分、3分、4分。

3.1.2 中医证候评分

中医症状(心悸、气短、咳嗽、气喘、乏力)根据严重程度分为轻度、中度、重度，分别计2、4、6分[7]。于治疗前后各统计1次。

3.1.3 运动耐量评估

治疗前后各评价1次6 min步行试验(6 MWT)。

3.1.4 心脏彩超检查

治疗前后进行心脏彩超检查，观察指标为左室收缩末期内径(LVEDs)、左室舒张末期内径(LVEDd)、室间隔厚度(IVSd)、左室射血分数(EF)、左室心肌质量指数(LVMI)。

3.1.5 检测N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)

采用放射免疫法检测，试剂盒来自上海江莱生物公司，批号为NT20171012。

3.2 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[7]制定。

显效:心功能达到Ⅰ级或提高2级者。

有效:心功能提高1级，但不足2级者。

无效:心功能分级无变化者。

恶化:心功能恶化1级或1级以上者。

3.3 统计学方法

采用SPSS17.0进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验;计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后中医证候评分比较

两组患者治疗前后自身比较，中医证候评分(心悸、气短、咳嗽、气喘、乏力)明显增高，差异均有统计学意义(P＜0.05)，治疗后对照组中医症状积分(心悸、气短、咳嗽、气喘、乏力)均高于观察组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后中医证候评分比较 (±s,分)

表1 两组治疗前后中医证候评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 心悸 气短 咳嗽 气喘 乏力观察组 61 治疗前 5.67±1.16 5.51±1.19 5.32±1.02 5.68±1.20 5.79±1.30治疗后 2.50±0.901)2) 2.20±0.651)2) 2.25±0.321)2) 2.27±0.571)2) 2.12±1.011)2)对照组 61 治疗前 5.62±1.14 5.60±1.15 5.39±1.05 5.70±1.35 5.73±1.26治疗后 4.10±0.941) 3.98±0.931) 3.98±0.781) 4.10±0.841) 4.10±1.031)

3.4.2 两组治疗前后Lee氏心衰评分、6 min步行距离、血清NT-proBNP比较

两组患者治疗前后自身比较，Lee氏心衰评分、血清NT-proBNP明显降低，6 min步行距离明显升高，差异均有统计学意义(P＜0.05);治疗后观察组Lee氏心衰评分、血清NT-proBNP均低于对照组，6 min步行距离明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

3.4.3 两组治疗前后超声心动图检查情况比较

两组患者治疗前后自身比较，LVEDs、LVEDd、IVSd、LVMI明显降低，EF明显升高，差异均有统计学意义(P＜0.05);治疗后观察组 LVEDs、LVEDd、IVSd、LVMI均低于对照组，EF明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

表2 两组治疗前后Lee氏心衰评分、6 min步行距离、血清NT-proBNP比较 (±s)

表2 两组治疗前后Lee氏心衰评分、6 min步行距离、血清NT-proBNP比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 Lee氏心衰(分) 6 min步行距离(m) 血清NT-proBNP(ng/L)观察组 61 治疗前 12.81±2.80 251.09±69.78 3890.01±770.88治疗后 5.59±1.641)2) 449.88±81.571)2) 2359.69±610.431)2)对照组 61 治疗前 12.76±2.76 250.99±68.37 3889.83±770.98治疗后 8.09±1.931) 360.59±66.741) 3200.85±634.791)

表3 两组治疗前后超声心动图检查情况比较 (±s)

表3 两组治疗前后超声心动图检查情况比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 EF(%) LVEDs(mm) LVEDd(mm) IVSd(mm) LVMI(g/m2)观察组 61 治疗前 36.19±6.17 46.33±5.93 65.99±6.92 10.87±1.10 179.95±22.85治疗后 48.31±7.211)2) 37.33±4.231)2) 54.37±6.361)2) 9.22±0.901)2) 134.33±19.331)2)对照组 61 治疗前 36.09±6.32 46.09±5.95 66.16±6.73 10.96±1.13 180.45±24.63治疗后 40.22±6.911) 41.19±5.221) 60.26±6.391) 9.89±0.911) 160.85±20.361)

3.4.4 两组临床疗效比较

观察组治疗后心功能疗效总有效率为 90.2%，对照组治疗后心功能疗效总有效率 72.1%，两组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组临床疗效比较 [例(%)]

4 讨论

慢性心力衰竭是各种心脏疾病导致的心功能不全综合征，其发病机制主要与心室重构、交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统密切相关，同时与各种体液因子(利钠肽、内皮源性激素、精氨酸加压素、炎性细胞因子)相关[8-11]。CHF是发生心脏疾病时，在激活的神经内分泌细胞因子加重心肌损伤及心功能恶化，心肌损伤及心功能恶化同时又激活神经内分泌因子[12]。CHF的西药治疗主要有血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和洋地黄制剂[13-16]，虽然西药可以改善 CHF的预后，但是并未降低病死率[17]。寻求治疗CHF的更优化治疗方案是目前急需解决的问题。采用中西医结合治疗是寻求更优化治疗方案的方向。

《备急千金要方·心脏门》首次提出“心衰”病名。现代研究认为CHF的中医基本病机以气虚为基础，日久损耗脾肾阳气，使气滞血瘀，水湿内停[18]。其病位在心，与肺、肾密切相关。气虚主要指心脏阳气不足，与宗气密切相关。张锡纯认为导致心脏功能衰竭疾病的气虚为“大气下陷”。大气下陷使胸中阳气不能鼓动血脉，会出现胸闷、心痛、气短、乏力等症状。

神道穴通心脏。《经穴释义汇解》记载:“……为心气之通道，主心疾，故名神道。”本研究中神道八阵穴，是以神道为中心，以八卦对应的八个方向而定位的腧穴。神道八阵穴是成都中医药大学附属医院李仲愚教授家传十四代，根据自己60多年的临床经验创造的杵针疗法的特殊腧穴。神道八阵穴是把结合周易八卦理论所创造。神道八阵穴分布背部，与督脉穴、夹脊穴、背俞穴相邻，神道穴属督脉，位于第5胸椎棘突下。神道八阵穴的 8个腧穴根据阴阳的不同，具有不同的作用。取神道八阵穴灸法，加强了其振奋阳气、助阳行气、活血的功效，可以使胸部经气通畅，恢复上焦气化功能[19]。神道八阵穴是治疗心脏疾病的一组特效腧穴。现代研究表明神道八阵穴均位于背部，受相同神经支配的各穴治疗作用及作用机制大体相同[20]。升陷汤出自张锡纯的《医学衷中参西录》，用于治疗大气下陷病症[21]，完全符合心肺气虚型CHF的中医基本病机。升陷汤主要由生黄芪、知母、桔梗、升麻、柴胡组成。生黄芪为君药，具有补气、升阳举陷的功效，用于治疗大气下陷[22-25]。柴胡、升麻为臣药，具有升阳功效，协助治疗气虚。知母性寒，具有清相火的功效，为佐制药，制约黄芪温补太过。桔梗具有温通宗气功效，引入诸药归入上焦。

综上所述，在规范西药治疗基础上联合神道八阵穴隔药灸治疗能明显改善 CHF心肺气虚证中医症状，改善心脏功能;对血清 NT-proBNP及心脏彩超相关指标有明显的调节作用。需要进一步研究其作用机制。