神经外科Ⅰ类切口围手术期患者155 例抗菌药物预防性应用调查

陈世国，刘跃琼，彭竞芳，自炳娇，仇 联

神经外科手术涉及人体重要脏器，一旦发生感染，将会引起严重后果，如住院时间延长、住院费用增加、影响患者神经功能的恢复，导致患者病死率增加等［1］，是神经外科医师想极力避免的。围术期抗菌药物的预防性应用可显著降低神经外科术后切口感染的发生率［2］。 但随着抗菌药物的广泛应用以及不合理使用，细菌耐药的问题日渐突出。 据调研，目前我国围术期抗菌药物的预防性应用存在较多不合理现象，如品种选择级别较高、预防用药时间较长等［3］。 尤其神经外科临床医师们由于担心术后切口感染而造成严重后果常常会选择较高级别的抗生素，延长抗菌药物的使用疗程。 为进一步规范笔者医院神经外科Ⅰ类切口围术期抗菌药物的合理使用， 笔者对所在医院2019年1月—12月神经外科所有Ⅰ类切口抗菌药物预防性应用进行回顾性分析，并对其合理性进行判断。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从笔者医院病案统计系统调取2019年1月—12月所有神经外科手术患者病历，剔除术前已进行抗感染治疗的病历， 共纳入病历155份。其中，男 119 例（76.77%），女 36 例（23.23%）；年龄7～82 岁，平均44.82 岁；手术类别构成比见表1。

表1 155 例患者手术类别分布

1.2 方法 对纳入调查的患者病历资料进行数据提取，包括患者的姓名、性别、年龄、住院号、主要诊断、手术名称、手术持续时间、术中出血量、是否进行抗菌药物预防、 预防性应用的抗菌药物名称、给药时机、给药方法及用药持续时间等，并采用Excel软件对数据进行统计和处理。

1.3 评价方法 依据 《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）［4］、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》［5］、《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》［6］等以及该院实际情况制定评价标准，并根据此标准进行合理性评价。 评价标准见表2。

2 结 果

2.1 围术期抗菌药物预防使用率 155 例患者中，有76 例在围术期预防使用抗菌药物， 预防使用率为49.03%，其中89 例皮下病损切除术患者中有10例预防性使用抗菌药物， 无指征使用抗菌药物有5例（6.58%）。 各手术类别围术期抗菌药物预防使用情况见表3。

表2 患者Ⅰ类切口围手术期前抗菌药物预防性应用合理性评价标准

表3 不同类别手术围术期抗菌药物预防情况

2.2 药物选择 76 例围术期预防使用抗菌药物的患者中，有 41 例使用头孢呋辛（53.95%）、14 例使用头孢唑林（18.42%）、16 例使用头孢曲松（21.05%）、5 例使用克林霉素（6.58%）。其中头孢曲松为不合理药物选择，选药不合理率为21.05%。

2.3 给药方案

2.3.1 给药剂量及给药方法 围术期使用抗菌药物的76 例患者均采取静脉给药，给药剂量符合《指导原则》、药品说明书及该院评价标准，给药剂量及给药方法合理率为100%。

2.3.2 给药时机及术中追加 76 例围术期预防性使用抗菌药物的患者均在术前0.5～1 h 给药。 无手术时间超过2 h、出血量超过1500 ml 的病历，无术中追加病历。

2.3.3 术后持续时间 76 例围术期预防性使用抗菌药物的患者中，术后持续时间＞24 h 者最多，为52例（68.42%），其中包括术后因疑似感染而延长用药疗程或更换抗菌药物者14 例（26.92%），不同类别手术术后持续时间见表4。根据评价标准进行评价，踢除术后凝似感染病例14 例， 术后持续时间不合理共有 38 例（50%）。

表4 不同类别手术术后持续用药时间分布

3 讨 论

3.1 围术期抗菌药物预防使用率 根据 《指导原则》［4］，Ⅰ类切口（清洁手术）是指手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，这类切口通常无须预防性使用抗菌药物。 但对于神经外科的患者来说，当手术涉及重要脏器颅脑时，建议预防性使用抗菌药物。 而对于行头颈部皮下肿物切除术、 颈动脉内膜剥脱术、经血管途径介入诊断手术等神经外科Ⅰ类切口手术时，如患者无高龄、糖尿病、免疫力低下等高危因素则无须预防性使用抗菌药物。 该调查结果显示，笔者医院2019年1月—12月155 例神经外科Ⅰ类切口手术患者抗菌药物预防使用率为49.03%， 根据《指导原则》，原则上无须预防性使用抗菌药物的89例皮下病损切除术患者中有10 例进行围术期预防用药，其中5 例为无高危因素的患者，无须预防性使用抗菌药物，无指征预防使用率为6.58%。这可能与某些医师认为不预防性使用抗菌药物则患者术后术口感染率会增加有关，提示临床药师还得加强培训，让神经外科医师明白良好的术前准备、严格的无菌控制、规范的手术操作和优质的术后护理均比使用抗菌药物更为重要［7］。

3.2 围术期抗菌药物品种选择 根据《指导原则》［4］，药物的选择应该根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑，选用对可能的污染菌针对性强、有充分预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。 神经外科Ⅰ类切口手术可能的污染菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌，可选择第一、二代头孢菌素，MRSA 感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素，但需注意的是第一代头孢菌素有循证医学证据的为头孢唑林，第二代头孢菌素有循证医学证据的为头孢呋辛，如患者对头孢类过敏，针对革兰氏阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；据该调查结果显示，76 例围术期预防性使用抗菌药物的患者所选抗菌药物主要为头孢唑林、头孢呋辛以及克林霉素（60 例，占78.95%），但也有部分患者选择第三代头孢菌素头孢曲松（16 例，占 21.05%）。 选择头孢曲松可能有以下两方面的原因：（1）部分医师未能及时更新抗菌药物预防性应该相关知识，旧版《指导原则》（2004 版）对于颅脑手术推荐的预防用药品种为第一二代头孢菌素和头孢曲松，而新版《指导原则》（2015 版）推荐的则只有头孢唑林和头孢呋辛，很多医师在新版指导原则出台后未学习，这也提示医院及科室的培训仍然没有做到位。 （2）很多医师认为头孢曲松的血脑屏障透过率相对较高，可能在神经外科Ⅰ类切口围术期预防方面的效果也相对较好。但其实相关研究表明［8］，头孢曲松在神经外科Ⅰ类切口围术期预防性应用方面与第一二代头孢菌素相比，并没有太大优势。 头孢曲松虽然血脑屏障透过率相对较高，但其针对的是炎性脑膜，而神经外科Ⅰ类切口的患者的脑膜并无炎症。 另外，神经外科Ⅰ类切口手术可能的污染菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌，针对这两种细菌，头孢曲松的效果并不比头孢唑林和头孢呋辛强，且第三代头孢菌素是产超广谱β-内酰胺酶的一个危险因素。

3.3 围术期抗菌药物给药方案 根据《指导原则》［4］，神经外科手术围术期预防性应用应选择静脉给药途径，首次静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1 h内或麻醉开始时给药。 如选择万古霉素作为预防用药，则应在手术开始前1～2 h 开始给药。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。 手术时间较短（＜2 h）的清洁手术术前给药一次即可。 如手术时间超过3 h 或超过所用药物半衰期的2 倍以上， 或患者出血量超过1500 ml，术中应追加1 次。 清洁手术的预防用药时间不超过24 h，心脏手术可视情况延长至48 h。 清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24 h。 该调查结果显示，笔者所在医院在抗菌药物预防性应用给药时机及给药剂量和方法方面把握均较好，但存在过度延长预防用药维持时间的现象，76 例围术期预防性使用抗菌药物的患者，有38 例（50%）术后无理由延长维持时间，主要体现在钻孔引流术、颅内血肿清除术、颅骨修补术等，这可能与临床医师过分担心这类手术术后感染风险较高而延长用药持续时间有关。 而有研究表明［9］，延长抗菌药物预防用药疗程对降低术后切口感染并无益。 另外，《指导原则》也明确提出［4］，过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48 h，耐药菌感染机会增加。 术后切口感染的预防应该更依赖于谨慎的护理技术而不是延长抗菌药物的使用疗程。

综上所述， 笔者医院2019年神经外科Ⅰ类切口围术期抗菌药物预防性应用仍然存在用药指征把握不好、药物品种选择不当及维持时间过长等不合理现象， 其中最突出的问题是术后维持时间过长。 这也提示药学部下一步将针对用药指征、药物选择及用药疗程采取相应措施对神经外科Ⅰ类切口围术期抗菌药物预防应用进行干预，如：针对神经外科容易犯的这些错误专门到神经外科进行培训，提高认识，加强其合理用药意识；针对个别医师容易犯的某项错误专门与其沟通并协助及督促其改正；将笔者所在医院神经外科常做手术的手术名称、需给予预防的抗菌药物品种、给药时机、用法用量、维持时间等整理出来，做成小册子发到每一位神经外科医师手上，方便其参考；完善信息系统提示功能，当医师开医嘱时提醒其应该选哪种抗菌药物预防，什么时候给药及停药时间；以上都完成后如仍有不合理预防用药现象， 将纳入医疗质量考核。