连花清瘟治疗新型冠状病毒肺炎的系统评价与试验序贯分析

张慧月，吴记勇，孙 磊，王 婷，吕 剑

新型冠状病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19，简称“新冠肺炎”）属中医疫病范畴，国家卫生健康委员会颁布的新冠肺炎诊疗方案在医学观察期，如临床表现有乏力伴发热，推荐使用中成药连花清瘟胶囊或者颗粒［1］。 连花清瘟之组方源于我国汉、明、清三朝名医治疗外感热病的用药经验，药用连翘、金银花、炙麻黄、炒苦杏仁、石膏、板蓝根、绵马贯众、鱼腥草、广藿香、大黄、红景天、薄荷脑、甘草，具有清瘟解毒，宣肺泄热的功效，用于治疗流行性感冒证属热毒袭肺者［2］。 笔者就连花清瘟治疗新冠肺炎的临床疗效及安全性进行分析，以期为临床应用提供循证参考。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型 原始资料为公开发表且可获得原文的连花清瘟治疗新冠肺炎的临床研究。

1.1.2 研究对象年龄在18 岁以上，符合新型冠状病毒肺炎诊断标准或者疑似病例（具有新冠肺炎影像学特征）诊断标准，一般资料差异无统计学意义。1.1.3 干预措施 对照组常规治疗，包括单纯营养支持治疗、对症治疗、抗菌及抗病毒治疗；治疗组在常规治疗基础上联合应用连花清瘟。

1.1.4 评价指标 包含以下内容之一：症状（发热、乏力、咳嗽）消失率、消失时间；其他单项症状和体征（肌肉痛、咳痰、鼻塞、流涕、咽痛、气促、胸闷、呼吸困难、头疼、恶心、呕吐、食欲缺乏、腹泻、湿啰音等）消失率；中医证候评分；CT 好转率；氧合指数（OI）变化率；安全性。

1.2 检索策略 检索范围：CNKI、维普（VIP）、中国生物医学文献数据库 （CBM）、 万方、PubMed 数据库；检索时限：建库至 2020－05－31。

检索方法：中文检索词“连花清瘟”“新型冠状病毒肺炎”“新冠肺炎”；英文检索词“Lianhuaqingwen”“Covid－19”“NCP”。

1.3 资料排除标准 研究内容不符； 自身对照；治疗组和对照组均使用了连花清瘟。 评价指标不一致。 不符合纳入标准。

1.4 文献评价 由两位研究者独立查阅相关文献，导入文献管理软件去除重复；阅读题目、摘要，去除综述、分析等非临床研究文献；根据纳入和排除标准，阅读全文后，确定纳入文献，如有不同意见由第三位研究者仲裁，以确定最终纳入文献。 对最终纳入文献采用Cochrane 手册提供的偏倚风险评估方法进行评价，由两位评价者独立对入选的资料进行质量评分和资料提取，如有不同意见由第三位评价者仲裁。

1.5 统计学分析 使用 RevMan5．3 及 Stata/IC15软件进行Meta 分析。 计数资料采用相对危险度（RR）作为效应指标，计量资料采用（±s）作为效应指标，计算其95%可信区间（CI），并作森林图，即优势比图。以I2作为异质性评价指标。参考Cocharane手册依据，若I2≤50%，异质性可以接受，选用固定效应模型进行合并分析；若I2＞50%，则改用随机效应模型进行分析。

敏感性分析使用Stata/IC15 软件， 观察合并效应是否改变，P＜0．05 表示合并效应值 RR 有统计学意义。 通过 Egger 检验的统计描述（P＞0．05 提示无发表偏倚，P＜0．05 提示存在发表偏倚） 评价是否存在发表偏倚。使用 TSA 0．9．5．10 Beta 软件进行试验序贯分析（Trial Sequential Analysis，TSA）。

2 结 果

2.1 文献检索结果 检索到相关文献45 篇， 导入管理软件去重后得到29 篇文献， 根据纳入和排除标准，阅读摘要、全文后，最终纳入文献5 篇，筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 基本信息 纳入文献5 篇， 治疗组314 例，对照组283 例，对照组均为常规治疗，治疗组采用连花清瘟联合常规治疗，治疗组与对照组一般资料差异无统计学意义。 纳入研究的基本资料见表1。

观察指标：（1）发热、咳嗽、乏力消失率；（2）发热消失时间；（3） 肌肉痛消失率；（4） 咳痰消失率；（5）鼻塞消失率；（6）流涕消失率；（7）咽痛消失率；（8）气促消失率；（9）胸闷消失率；（10）呼吸困难消失率；（11）头疼消失率；（12）恶心消失率；（13）呕吐消失率；（14）食欲缺乏消失率；（15）腹泻消失率；（16）湿啰音消失率；（17）CT 好转率；（18）氧合指数变化率；（19）转重症比例；（20）安全性咳嗽消失时间；（21）乏力消失时间；（22）中医证候评分；（23）外周血指标。

表1 纳入文献基本信息

2.3 纳入文献质量评价 利用Cochrane 偏倚风险评估工具对纳入的5 篇文献进行质量评价。 评价结果见图2，图3。

图2 纳入研究的风险偏倚图

图3 纳入研究的风险偏倚汇总图

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 发热消失率 4 篇文献报道了发热消失情况，异质性检验（P=0．45，I2=0%），选用固定效应模型， 分析结果显示， 治疗组优于对照组 ［RR=1．33（1．13，1．56），P=0．0005）］。 见图 4。

2.4.2 咳嗽消失率 4 篇文献报道了咳嗽症状消失情况，异质性检验（P=0．23，I2=30%），选用固定效应模型，分析结果显示，治疗组优于对照组［RR=1．77（1．36，2．28），P＜0．00001］。 见图 5。

2.4.3 乏力消失率 4 篇文献报道了乏力症状消失情况，异质性检验（P=0．69，I2=0%），选用固定效应模型， 分析结果显示， 治疗组优于对照组 ［RR=1．46（1．16，1．86），P=0．002］。 见图 6。

2.4.4 转重症率 4 篇文献报道了转重症率， 异质性检验（P=0．66，I2=0%），选用固定效应模型，分析结果显示， 治疗组转重症率低于对照组 ［RR=0．51（0．34，0．77），P=0．001］。 见图 7。

图4 发热消失率的Meta 分析森林图

图5 咳嗽消失率的Meta 分析森林图

图6 乏力消失率的Meta 分析森林图

图7 转重症率的Meta 分析森林图

2.5 发表偏倚分析 以发热消失率指标进行发表偏倚分析， 使用 Stata/IC15 进行 Egger 检验，Egger检验结果为t=2.54，P=0.239， 提示不存在明显发表偏倚，结果较为稳健。

2.6 敏感性分析 使用Stata/IC15 软件以发热消失率为指标进行敏感性分析， 依次剔除一篇文献后，Meta 分析结果未见明显改变，提示结果稳定。

2.7 其他症状分析 连花清瘟对于新冠肺炎兼症（肌肉痛、咳痰、鼻塞、流涕、咽痛、气促、胸闷、呼吸困难、头疼、恶心、呕吐、食欲缺乏、腹泻、湿啰音等）消失率、中医证候评分、CT 好转率、氧合指数（OI）变化率均优于对照组。

2.8 安全性分析 纳入的文献有2 篇提及安全性，临床应用过程中均未见不良反应，安全性较好。

3 试验序贯分析

以发热消失率为指标进行试验序贯分析，界值类型选择双边检验， 设定Ⅰ类错误概率为5%，统计学效能为80%， 以样本量为期望信息值（RIS），设置相对危险度减少率（RRR）为基于低风险，对照组事件发生率为62.5%进行序贯分析。分析结果显示，样本量已达到RIS，累积的Z 值已超越传统界值并达到TSA 界值，说明结果较为确切，见图8。进行惩罚统计量分析， 惩罚后的Z 值超越了传统界值 （Z=1.96）， 证明治疗组的退热效果优于对照组。 见图 9。

图8 发热消失率的试验序贯分析

图9 发热消失率的惩罚统计量分析

4 讨 论

4.1 药理作用 连花清瘟是2003年SARS 期间研发的治疗流感的中成药，其对甲型、乙型流感病毒、禽流感病毒、腺病毒及疱疹病毒均具有较强的抑制杀灭作用，还具有抗菌、退热、镇痛、抗炎、止咳、化痰、增强免疫力等作用［2，8］。 最新研究［9］表明，连花清瘟能显著抑制新型冠状病毒（SARS-CoV-2）在非洲绿猴肾细胞（Vero E6）中的复制，并明显降低促炎细胞因子 （TNF-α，IL-6，CCL-2/MCP-1，CXCL-10/IP-10）的表达水平，体外实验显示连花清瘟能显著抑制冠状病毒的复制，发挥抗病毒作用。 连花清瘟可通过多成分、多靶点、多通路作用于冠状病毒，有效抑制病毒前体蛋白的切割，阻断病毒复制；可诱导Ⅰ型干扰素的表达，上调抗病毒蛋白，直接抑制病毒复制；还能激活先天免疫，间接清除病毒［10］。

4.2 安全性分析 连花清瘟制剂安全性Meta 分析显示，其不良反应发生率较低，目前说明书中不良反应尚不明确，所以在临床应用中，因组方中寒凉药物较多，应加强用药安全监测，不断收集不良反应信息，完善药品说明书，促进临床合理用药［11，12］。

新冠肺炎以发热、干咳、乏力为主要症状［1］，轻症转重症率也是一项重要指标， 故笔者以发热率为指标进行试验序贯分析。结果显示，治疗组的发热消失率、咳嗽消失率、乏力消失率及转重症率均具有优势，TSA 分析结果显示发热消失率的累计Z 值均超越传统界值并达到TSA 界值，说明结果较为确切。

作为一种新型的突发性疾病，国内外对新冠肺炎现有的临床研究尚少， 临床试验未采用盲法，缺少大规模、多中心的随机对照实验。 文献评价指标多为临床观察性指标，如发热、咳嗽、乏力等，实验室检查、病原学及血清学检查数据较少。 目前，新冠肺炎仍在世界各地肆虐，笔者将结合更多高质量的临床随机对照研究，做进一步的相关分析，为循证医学提供有利参考。