冠状动脉CT 血管成像评价血清尿酸水平对冠状动脉病变的影响

孙秋德

尿酸是嘌呤代谢的产物，血清尿酸（serum uric acid，SUA） 水平超过正常水平称为高尿酸血症（Hyperuricemia，HUA）。 自 Gertler 等［1］在 1951年首次提出HUA 与心血管疾病的发生发展存在密切关系之后，对SUA 与心血管的研究逐渐得到重视。 研究发现SUA 水平的增加会导致肾脏、外周血管及心血管等脏器发生一系列病理改变，但对SUA 与冠状动脉血管病变的关系仍然存在争议。冠状动脉CT 血管成像（computed tomography coronary angiography，CTA）能够对冠状动脉病变进行准确评价，笔者结合CTA 回顾性分析SUA 水平与冠状动脉之间的关系并探讨CTA 在评价SUA 对冠状动脉的影响及其相互关系和其临床价值，以期为临床早期干预提供依据和指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集68 例行冠状动脉CTA 检查的患者。男 37 例，女 31 例；年龄 34～69 岁，平均50.2岁；根据血清尿酸（serum uric acid，SUA）水平分为四组：SUA 正常 （A 组 18 例）、SUA 水平高于正常均值10%以上为轻度（B 组19 例）、高于正常均值20%以上为中度（C 组19 例）、高于正常均值30%以上为重度（D 组 12 例）。 正常男性 SUA 值为：149～416 μmol/L （2.57～7 mg/dl）； 女性为：89～357 μmol/L（1.5～6 mg/dl）。HUA 定义为正常嘌呤饮食状态下男性空腹 SUA≥416 μmol/L（70 mg/L），女性≥357 μmol/L（60 mg/L）［2］。 对患有严重肝、肾、肺、脑疾病、甲状腺功能亢进或减退、 恶性肿瘤等慢性消耗性疾病、接受高尿酸血症药物治疗、服用过利尿剂、抗氧化剂、炎症性疾病等任意一种，将被排除该研究外。 各组患者的年龄、性别构成、饮酒、吸烟、病程、糖尿病史及体质量指数、 空腹血糖、TC、TG、HDL-C、LDL-C等基线资料相比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 SUA 的检测 所有患者晨起于肘前静脉抽取外周静脉血10 ml 作为血样本， 采用自动化分析仪进行SUA 及肝肾功检测。

1.3 CTA 检查方法 采用 GE 64 排 LightSpeed VCT 进行 CTA 检查。 对心率超过 75 次/min 者，检查前 30～45min 给予适量美托洛尔（25～75 mg），以降低心率，所有患者均无碘剂使用禁忌证。 造影剂使用碘海醇注射液（350 mgI/ml）。 先行小剂量试验扫描，采用双筒高压注射器经肘静脉以5 ml/s 的速率注射碘海醇及生理盐水各20 ml， 在冠状动脉开口层面进行动态扫描，使用图像感兴趣区（MIROI），在升主动脉腔选择兴趣区测量并绘制时间-密度曲线，计算最佳扫描时间。以同样的速率注射35～55 ml造影剂及30～45 ml 生理盐水，在心电门控下自气管隆嵴下2 cm 至膈下2 cm 进行扫描，扫描参数：管电压120 KV，管电流300～650 mA，扫描速度为0.35 s/转，螺距为 0.16～0.24，显示野（FOV）为 250 mm，扫描厚度 0.625 mm，矩阵 512×512。

1.4 图像重建与数据分析 对扫描所得的全部数据以45%、60%、75%相位为基础进行优化重组后传至 ADW4．4 工作站， 对图像数据进行容积再现（VR）、多平面重组（MPR）、曲面重组（CPR）及最大密度投影（MIP）等图像后处理，重建出左冠状动脉主干、左前降支、回旋支及右冠状动脉等主要分支血管，选择最优的后处理图像进行质量评价。 由两名主治医师以上资历的医师参考相关文献［3，4］，对图像进行双盲法分析评价，若结果不一致，经协商后取得一致结果。 采用改良 Gensini 积分［5，6］对冠状动脉病变的严重程度进行评估：将病变血管分为左主干、前降支近段、前降支中段、第一对角支近段、回旋支近段、回旋支中段、右冠状动脉近段、右冠状动脉中段等8 段血管进行分析。 对每支血管病变狭窄程度进行评估，存在多处狭窄的某段血管，以其血管最狭窄处计分： 狭窄≤25%计0 分； 狭窄26%～50%计 1 分；狭窄 51%～75%计 2 分；狭窄 76%～99%计3 分；狭窄100%（完全闭塞）计4 分；各段血管计分总和为总计分。 根据评分将冠状动脉的狭窄程度分级，即轻度狭窄 0～7 分，中度狭窄 8～14 分，重度狭窄＞14 分［7］。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13．0 软件进行分析。计量资料以（±s）表示，采用 t 检验；计数资料以［n（%）］表示，采用 χ2检验。P＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 冠状动脉血管受累与SUA 平均水平各组关系各组 SUA 平均水平为：A 组（321．3±85．7） μmol/L、B 组（442．6±79．8） μmol/L、C 组（487．5±94．2） μmol/L、D 组（503．4±88．6） μmol/L。 冠状动脉血管受累总的发生率 A 组仅为 5．6%（1/18）， 明显低于 B 组的31．6%（6/19）、C 组的 57．9%（11/19）和 D 组的 75．0%（9/12），组间比较差异有统计学意义（P＜0．05）。 根据冠状动脉主要血管受累数目分为一支、两支、多支（三支及以上）病变。 一支、两支血管受累B、C 组及C、D 组之间差异无统计学意义，B、D 组间差异有统计学意义；多支血管受累C、D 组间差异无统计学意义，但 B、D 组及 B、C 组间差异有统计学意义（表1）。血管分支受累数目，SUA 水平增高组（B、C、D 组）明显高于SUA 正常组（A 组），二者之间差异有统计学意义（P＜0．05）。

2.2 冠状动脉狭窄程度与SUA 平均水平各组关系按改良Gensini 积分， 冠状动脉狭窄程度分为轻度、中度及重度狭窄。轻度狭窄中，B、C 组之间、B、D组之间及C、D 组之间比较， 差异具有统计学意义（P＜0．05）。 中度狭窄 B、C 组之间、 B、D 组之间及C、D 组之间差异不明显；重度狭窄C、D 组间比较差异无统计学意义， 但 B、D 组及 B、C 组间差异有统计学意义（表2）。

表1 冠状动脉血管受累数目与SUA 水平各组关系

表2 冠状动脉狭窄程度与SUA 平均水平各组关系［例（%）］

3 讨 论

饮食结构的改变及社会生活水平的提高，HUA的发生率也逐年增加。 正常情况下尿酸的生成和代谢处于动态平衡，SUA 维持正常范围。 若尿酸生成过多和（或）排泄减少，SUA 水平超过正常范围从而导致HUA 的发生。 诸多研究报道了HUA 和多种慢性疾病如慢性阻塞性肺疾病、肿瘤、肾脏疾病、高血压、脑卒中、糖尿病、代谢综合征、冠状动脉粥样硬化性心脏病等存在密切关系［8－11］。 但是对 SUA 是否是冠状动脉病变的独立危险因素以及是否与冠心病的预后有关等一直存在异议［9－12］。

笔者将符合研究标准的68 例患者纳入分析，按照SUA 平均水平分别为四组，在排除年龄、性别构成、饮酒、吸烟、病程、糖尿病史及体质量指数、空腹血糖、TC、TG、HDL－C、LDL－C 等影响外，发现随着SUA 水平的增高， 对冠状动脉的影响也明显增加， 表现为冠状动脉血管受累的发生率增加。 SUA增高组血管受累发生率52%（26/50），明显高于正常组的 5．6%。

SUA 增高组与SUA 正常组冠状动脉血管病支数之间差异存在统计学意义，但是血管病变支数与SUA 水平并非呈绝对一致。 C、D 组间单支及两支、多支血管受累以及B、C 组单支及两支血管受累差异无统计学意义。研究表明SUA 水平增高越明显，病变血管受累范围越广泛，SUA 水平可以用于评估病变血管受累范围， 预示SUA 与冠状动脉病变血管的发生具有一定的相关性， 这与国内外研究结果相似［2，5，9，12］。

SUA 水平的增高对心血管事件的影响不仅表现为冠状动脉血管受累范围的改变，还与冠状动脉严重程度有关。 回顾分析发现B、C、D 各组及组间血管中度狭窄无明显差异，这或许与纳入的病例数量不多有关，还有待进一步研究。 但各组之间血管轻度狭窄、B、D 组及B、C 组间血管重度狭窄存在差异，表明SUA 水平差异越显著，冠状动脉狭窄程度越明显。SUA 与冠状动脉病变严重程度存在明显的相关，故SUA 可作为冠心病预后的危险因素。 研究表明SUA 每增加1 mg/dl， 全因死亡及心血管事件增加 8%～13%［14，15］。因此，对临床尿酸异常进行早期干预会降低心血管事件的发生［16］。

SUA 对心血管的影响机制尚未完全明确，其机制［11，12］可能与高尿酸血症直接损伤血管内膜、尿酸的氧化应激促进血管内皮细胞损伤、炎症介质产生的血管炎症反应引起血管内皮功能异常，最终导致血管内皮细胞结构和功能破坏。 尿酸激发肾素-血管紧张素系统促进血管平滑肌细胞增殖，加上尿酸与胰岛素的拮抗作用，引发代谢综合征等间接作用有关，这一系列相互作用的结果，进一步削弱血管壁的弹性、加剧血管壁的硬化、促进血管动脉粥样硬化、管腔狭窄［11-14］。

临床仅20%的患者因痛风发现SUA 异常，大多HUA 患者因无特异性症状而被忽视， 直至出现心脑血管等靶器官损害等一系列改变才引起重视。尽管受限于回顾性分析及病例数量的不足，笔者发现CTA 能够在一定程度上反应SUA 水平与冠状动脉病变的相关性，为临床评估SUA 对冠状动脉病变血管受累范围及严重程度提供客观依据，对临床进行早期生活方式及治疗方式等干预提供帮助，避免对重要靶器官的损害具有重要价值。