鼻饲法在老年卧床患者的护理研究进展

2020-12-27钱文嘉沈盼吴红霞

四川生理科学杂志 2020年3期

钱文嘉沈盼吴红霞

（陆军第947医院院部，新疆喀什疏勒 844200）

关键字：鼻饲法；老年患者；护理研究

鼻饲法是将导管通过一侧鼻腔送入胃内，向胃内输送食物、水分、药物的方法。老年卧床患者由于生理性退化，神经通路障碍，吞咽功能减弱，胃分泌功能降低，肠道蠕动减慢，胃排空时间延长，因此常规口服食物容易引起呛咳、胃潴留及其它相应的并发症。为保证其能摄入足够的蛋白质和热量，治疗原发病减少并发症，可通过鼻胃管供给营养丰富的流质饮食、营养液、药物。因此，鼻饲对于长期卧床的老年患者的营养支持至关重要。本文就鼻胃管置入方法；鼻胃管留置长度；鼻胃管固定方法；鼻饲方法的改进四方面进行综述。

1 鼻胃管置入方法

1.1 用药插管法

鞠贞会等[1]提出口含维生素C片剂置胃管法，这种方法是通过利用维生素C的酸性作用，刺激患者分泌唾液，从而产生不自主的吞咽动作，在条件发射和非条件反射的共同作用下，便于鼻胃管顺利插入。操作者在患者含维生素C片剂约60 s后插入鼻胃管约15 cm，再嘱患者做吞咽动作配合送管。此法采用的是维生素C片剂，所以副作用小，但仅仅适用于意识清醒配合程度好的老年卧床患者。而另有研究采用润滑止痛胶来辅助插管[2]，首先滴数滴润滑止痛胶于一侧鼻孔，再将0.4-0.8 ml润滑止痛胶经口腔滴入舌根部，嘱患者做吞咽动作，使药物布满咽喉并进入食管起局部麻醉作用再置管。此法减轻了鼻腔粘膜的损伤，降低了咽部喉上神经对鼻胃管刺激的敏感性，提高了置管成功率的同时减轻老年卧床患者的疼痛。

1.2 用物辅助插管法

由于老年卧床患者部分意识不清，舌肌和会厌部肌肉松弛易发生舌后坠，使得置管有一定难度。徐亚金等[3]提出了侧位拉舌插胃管法，这种方法是利用患者侧卧位时舌后坠的重力作用减少，舌后坠减轻，以及拉舌钳的作用，使得口咽部不再受阻且空间范围增大，所以有利于提高置管成功率。另外一种方法是由江翠媚等[4]提出的诱导吞咽法，首先患者取半坐卧位，置管前嘱患者缓慢吞咽石蜡油10 ml，然后用石蜡油充分润滑鼻腔和胃管，胃管插至咽喉部时用小勺喂水，在患者下咽2-3口水后嘱患者继续做吞咽动作，顺势将胃管送至胃内。这种方法一次性成功率高，对患者刺激较小，临床应用较广。患者如果有意识障碍、昏迷、不能自主吞咽将导致胃管置入困难，如反复盲插容易引起喉头水肿、粘膜出血，误入气管引起呛咳等，尝试将喉镜应用于此类患者，大大提高了置胃管的成功率[5]。

1.3 垂直留置胃管法

垂直留置胃管法首先需要患者去枕平卧，使头、颈、躯干处于同一水平位置，拉直患者喉部通道, 再进行鼻胃管置入[6]。这种方法能够减少置管时管道反折盘曲在口腔内的概率。

2 鼻胃管留置长度

传统鼻饲法的插管长度为鼻尖-耳垂-剑突或前额发迹至剑突距离，成人约45-55 cm。李艳菊[7]等研究鼻饲管长度与性别有关, 插管时男性42-43 cm，女性40-41 cm为宜。一次性硅胶胃

管最末一个侧孔距尖端约8 cm，若按常规置管深度，此孔置于贲门以上在食管内，当注入流食时, 鼻饲液返流于咽喉部发生食物反流, 易引起吸入性肺炎[8]。胃管末端在食管的第三狭窄和胃的贲门之间，如患者剧烈咳嗽，有大量气体逸出，易使胃管脱落[9]。老年卧床患者因活动量减少常有胃潴留、胃胀气的症状，长期反复置管、鼻饲液反流更是增加了粘膜损伤、窒息和肺部感染的风险，为了减少此类现象的发生应适当增加插管深度。置管时在常规基础上增加7-10 cm，使最末侧孔进入胃内，即胃管前端置于胃体部或幽门处，则可降低脱管、反流造成误吸的概率[10]。

不同疾病性质的影响决定置管长度，如老年卧床脑卒中患者进行肠内营养时经临床试验证明需进行鼻肠管鼻饲法。对于老年卧床头颈部肿瘤患者，因占位性病变颅内压增高易发生呕吐，鼻饲留置长度不宜过深，一般放置35 cm左右[11]，减轻对胃粘膜的刺激，减轻不适症状。

3 鼻胃管固定方法

3.1 改良型的“Y 型宽胶布鼻梁固定法”

倪媛等人[12]采用长6 cm，宽2.5 cm的3M粘着性棉布伸缩包带，并用改良型的“Y 型宽胶布鼻梁固定法”固定胃管，将胶布上端贴于鼻翼上方约3 cm，开叉胶布一侧纵向缠绕胃管，另一侧则是从胃管下方横向缠绕胃管。此法依靠纵、横两条胶布着力点和缠绕方式的不同，使胃管固定牢固，不易滑脱，增加了患者活动时安全感的同时便于卧床患者脸部的皮肤清洁及观察胃管是否有脱出，在老年病房应用较广。

3.2 M加压固定胶布+3M透明敷贴固定法

熊代兰等人[13], 对固定胃管的材质进行了改进，通过对比发现3M加压固定胶布+3M透明敷料固定法明显优于3M绢丝胶布固定法和白编带固定法，可以明显提高固定效果和减少并发症的发生。操作过程如下：首先用3M加压固定胶带，按“Y 型宽胶布固定胃管法”固定胃管后，再用6 cm×7 cm的3M透明敷料将胃管在同侧面颊部固定。由于老年人皮肤脆弱，弹性差，此法所用材质透气性好，不易引起过敏，接触面积大且粘贴牢固，不易脱出。

3.3 改良型胃管固定方法

这种方法首先将胃管用棉线以反∞字双套结法进行固定后，再将棉线的两端套入空心软胶管（可用普通的输液器软管替代），棉线经面部绕耳廓上方固定于双侧耳后，棉线两端末尾拉至胃管上绑好固定，松紧度以能容纳一指为宜，套有软胶管的部位，调整至患者耳廓处，这样减轻卧床患者耳廓处皮肤的压迫，避免不必要的损伤[14]。

3.4 活动蝶形夹固定胃管法

这种方法是由资姣蓉等人[15]进行报道，其操作具体流程如下：备硅胶活动蝶形夹1个，一次性输氧管上小松紧带1根剪成相等2段，分别系在蝶形夹两侧小孔内，将活动蝶形夹夹在靠近鼻腔0.5 cm处的胃管上，将蝶形夹两侧的小松紧带挂在双侧耳廓上即可。此方法对皮肤无刺激，不会在面部压出勒痕，牢固美观，值得推广。

4 鼻饲方法的改进

老年患者吞咽功能降低，长期卧床，身体活动量减少，新陈代谢降低，属于各种并发症的高危人群。为了降低鼻饲带来的各种不良反应，所以需要严格控制每次鼻饲的时间、量、速度和温度，将传统的注射器喂食法改为滴注法避免了注射器一次性推注对胃粘膜的刺激，剪掉一次性肠道冲洗器前端带孔部分2 cm左右，将调节夹关闭，将鼻饲液倒入袋内，前端接胃管，将鼻饲袋挂于输液架上距地面约50 cm，调节流速15-30 ml·h-1，鼻饲后再将少量温水倒入袋内冲管，每日6-8次，每次200-300 ml，鼻饲液的温度38-40温，间隔时间≤间小时，也可采用输液泵连续输注的方式。鼻饲液随胃肠蠕动匀速进入小肠，利于胃内压的稳定，减少反流。使用接近正常体液渗透压（300 mmol·L-1）的溶液可减少腹泻，减轻老年卧床患者的护理负担。

鼻饲时患者头部抬高30时患者头部，可有效减少反流及误吸，从而减少吸入性肺炎的发生，但从30有升至45有时高位反流的比例反而因为腹内压的增高而上升，同时由于老年患者长期卧床，床头抬高或半坐卧位时骶尾部剪切力加大，增加了压疮、坠床的风险。为此采用交替性床头抬高[16]，开始鼻饲时抬高床头25始, 2 h翻身后抬高到30后，间隔2 h后再予床头抬高，如此交替。

另外，研究表明未接受口腔护理的老年人与接受口腔护理的老年人比较，患吸入性肺炎的可能性更大[17]。另一方面，有专家指出口腔护理过程中所造成的刺激，可以促进口腔咽部粘膜释放sp物质来改善吞咽功能，降低吸入性肺炎的危险性[18]。因此老年卧床患者长期鼻饲，要加强口腔护理。同时加强舌和咀嚼肌的运动，可防止鼻饲患者误吸[19]。患者还可在医护人员的帮助下，进行吞咽技能的恢复。