神经性厌食症伴多器官功能衰竭患者的营养治疗与护理1 例

臧丽丽，赫 军

神经性厌食症（anorexia nervosa，AN）是一种进食障碍， 是由心理社会因素引起的慢性精神障碍，多见于年轻女性，85%患者发病年龄集中在13～20岁［1］。 AN 发病率为 0.5%～1.0%，病死率高达 20%［2］。患者长期处于营养不良状态会导致严重甚至是致命的并发症，包括重度贫血、骨质疏松、胃肠道心血管并发症、肝损害、电解质紊乱，最终导致多脏器功能衰竭， 是所有精神疾病中病死率最高的疾病［3］。既往AN 的病因曾被认为与心理-社会因素有关，随着神经脑影像技术的发展，AN 的发病与患者大脑局部结构与功能的改变密切相关［4］。 AN 伴多脏器功能衰竭患者的治疗与护理难度大，其中营养治疗是此类患者最重要的治疗手段。 笔者所在科于2019-02-12 收治1 例神经性厌食症伴多器官功能衰竭青年女性并给予肠内营养及药物治疗，现报告如下。

1 病例资料

患者，女，21 岁，学生，身高 170 cm。 因进食障碍5年，意识不清9 d 以“神经性厌食症”收治。患者5年前自行节食减肥（不食肉蛋类，仅进食蔬菜类），3 个月后体重由60 kg 降至40 kg， 后出现厌食现象，近5年患者进食逐渐减少，但尚可维持正常学习及日常活动。 最近1 个月体重再次下降至30 kg，进食后出现腹痛，逐渐出现活动受限，以卧床为主。患者于2019-02-03 出现意识不清，张口貌，睁眼但是无法进行言语交流且伴有呼吸困难，遂就诊于省内某三甲医院急诊，2019-02-06 肝功能化验显示脂肪酶1788 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）91 U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）232 U/L，淀粉酶 339 U/L，血氨 89 μmol/L，脑利纳前体（NT-proBNP）9451 pg/ml，经过保肝、营养支持、改善心功能等药物治疗后未见明显好转遂转至笔者所在医院神经内科监护室继续治疗。 患者既往体健，无传染病、手术、外伤史，无输血、食物、药物过敏史。 未婚未育，月经史11 岁 3～5 d/28～30 d，4年前停经。 父母体健，否认家族遗传史。 患者入院后查体体温36.0 ℃， 心率89次/min，呼吸 14 次/min，血压 105/68 mmHg（多巴胺维持）。 患者意识模糊，语言不能，情感淡漠，四肢肌张力减低，双上肢肌力Ⅱ级，双下肢肌力Ⅱ+级，四肢肌张力减低。 脑神经查体不能配合，共济运动、深浅感染不能配合，无病理反射及病理征，腹壁反射（+），余查体未见明显异常。 入院诊断：（1）厌食症；（2）重度营养不良；（3）多脏器功能障碍。 入院后经消化科、心内科等多学科会诊后主要给予留置胃管鼻饲饮食，营养支持治疗，保肝、降氨，改善心功能及抗感染治疗。 患者经过38 d 住院治疗于2019-03-22 好转出院。

2 营养治疗与护理

2.1 第一阶段（2019-02-12—2019-02-19） 患者入院后完善相关检查。 头颅MRI 显示：双侧基底节异常信号，脑萎缩。 血常规检查显示：白细胞2.59×109/L，中性粒细胞百分比83.0%，血红蛋白量84 g/L，提示患者出现贫血、感染。肝功能指标：AST 1046 U/L，ALT 832 U/L，γ-谷氨酰基转移酶（γ-GT）203 U/L，白蛋白25.7 g/L，提示患者肝功能损伤进一步加重，低蛋白血症。生化显示：低钾血症、甲状腺功能及胰腺功能均有不同程度损伤。科室组成由医师、营养师、 护士组成的营养治疗小组负责患者住院期间的营养治疗方案。 首先营养治疗小组对患者进行相关评估：2002 营养不良风险评估（NRS2002） 评为 7分，功能损伤评估（AGI）1 级，标准吞咽功能评估（SSA）阳性。综合患者以上评估资料及检查结果，患者存在严重营养不良， 胃肠功能损伤分级为1 级，给予营养支持治疗。 制定第一阶段营养计划主要是肠内营养为主。 营养小组考虑该患者禁食少食时间太长，避免再喂养综合征［5］发生，长期饥饿后维生素B1在体内迅速下降，在进食前30 min 给予维生素B1针剂补充，甲钴胺营养神经治疗。有专家［6］提出，在严重高危患者（BMI＜14 kg/m2，超过 14 d 没有或很少的能量摄入， 再喂养开始前维生素、 微量元素的缺乏），以5 kcal/kg·d 的能量开始给予营养支持。患者由于长期进食各种消化酶的分泌减少，从短肽预消化制剂开始喂养［7］，同时按照 1．3 g/kg 标准给患者补充蛋白质［8］。 因患者误吸风险评分［9］为 12 分属于低危患者，营养小组为患者选择胃管喂养。 通过以上循证方式为患者制定的营养计划为：（1）营养方式：肠内营养；（2）管饲方式：胃管；（3）营养制剂：第 1～2 天百普力 150 ml/d，第 3～4 天百普力 250 ml/d，第 5～7 天逐渐增加至 500 ml/d；（4）输注速度：从10 ml/h 逐渐增加至 25 ml/h；（5） 护士严格按照肠内营养输注的集束化护理要求保证患者的输注安全［10］，鼻饲时床头抬高 30～45°，肠内营养制剂常温下输注，输注前后、喂药前后、输注过程中1/4 h 温开水30 ml 脉冲式冲洗胃管， 使用肠内营养泵持续泵入；（6）妥善固定胃管，定时更换鼻贴，密切观察鼻部皮肤，落实口腔护理2 次/d；（7）护士使用科室自制的肠内营养并发症监测记录表单监测并记录患者肠内营养实施及并发症发生情况。

此阶段的护理重点是：（1） 做好肠内营养输注期间并发症的观察，确保患者输注安全和营养计划的实施；（2）密切监测患者的生命体征，根据医嘱严密监测患者血生化、肝功和微量元素水平，预防再喂养综合征的发生；（3）妥善固定各导管，做好防止导管滑脱的各项措施，防止非计划拔管。

患者在肠内营养的第一阶段主要是遵循序贯肠内滋养型喂养原则， 以预防再喂养综合征为主。患者在第一阶段的喂养过程中耐受性好，没有发生喂养不耐受情况，以上血常规、肝功、生化等指标均有好转，此阶段患者血压不稳定，静脉输注生理盐水加多巴胺将血压维持在 90～100/55～60 mmHg。 患者情绪仍然淡漠，睡眠时间减少，可以简单言语，有时会有烦躁哭喊现象。 双上肢肌力未见明显好转，抬头困难。 自理能力评分（Barthel 指数）［11］评为 0 分，为重度依赖。

2.2 第二阶段 （2019－02－20—2019－03－06） 患者2019－02－19 复查血常规显示白细胞计数 6．79×109/L，中性粒细胞百分比92．2%，血红蛋白70 g/L，且体温高，考虑患者出现呼吸道感染，加用抗感染药物。肝功能检查示：ALT 140 U/L、AST 58 U/L、r－GT 113 U/L， 提示肝功能指标明显好转。 此时患者血压稳定，停用升压药物。 营养支持小组为患者制定的第二阶段的营养计划主要为肠内营养逐渐加量，满足患者能量需求。 具体营养计划如下：（1）营养方式：肠内营养；（2）喂养方式：胃管+口服；（3）营养制剂：前 3 d 短肽制剂百普力 750 ml/d， 第 4～6 天短肽制剂百普力500 ml/d 加整蛋白制剂瑞能500 ml/d。 责任护士于2019－02－26 为患者行容积一黏度测试（volume．viscosity swallow test，V－VST）［12］患者可以自行进食水，但是观察患者自主进食量较少，故为患者保留胃管同时鼓励患者自主进食。患者第7～10天进食为经胃管泵入整蛋白制剂瑞能500 ml/d，同时可自行进食鸡蛋羹，烂面条、馄饨、米粥等清淡易消化食物。 患者饮食量逐渐增加，2019－03－02 责任护士为其行洼田饮水试验Ⅰ级［13］，饮水无呛咳，同时患者进食量逐渐增加至达标热量。于2019－03－02拔除胃管，第11～14 天饮食为经口自主进食，进食中逐渐增加肉类，鱼类等高蛋白食物。 管饲护理同第一阶段同时计算患者每日进食产生热量是否可以满足患者的能量需求。

该患者这个阶段的主要营养目标是逐渐增加肠内营养量直到患者可以达到目标热量（20～25 kcal/kg）［14］。 这个阶段患者心肝肾等脏器功能逐渐改善，在营养治疗中未出现喂养不耐受， 且意识清晰，生命体征稳定，可以进行简单交流，精神较前好转。 患者双上肢肌力较前改善Ⅲ+级， 双下肢肌力明显好转Ⅱ+级， 可以扶坐， 可抬头。 患者自理能力评分（Barthel 指数）评为 30 分，为中度依赖。

2.3 第三阶段 （2019－03－07—2019－03－22） 患者于2019－03－07 复查血常规、肝功生化等指标显示：红细胞 2．31×109/L，血红蛋白 83 g/L，提示患者仍然有中度贫血，继续给予补血药物治疗，其余检验指标均在正常范围内。 科室肠内营养小组为患者制定第三阶段的目标是继续增加肠内营养的达标热量至 25～30 kcal/kg［14］，肠内营养方式是经口进食，鼓励患者床上主动功能锻炼。 心理医师同时进行心理干预和药物治疗。

此阶段的护理重点主要是配合心理医师做好患者的心理护理，通过对患者认知行为、家庭及情感干预［15］，充分提高患者对社会支持的利用度，能使患者纠正歪曲认识及行为， 能正确自我评价，改善进食，从而使体重指数增加。

该患者在第三阶段病情明显好转， 意识清，情绪较前稳定，高级智能较前有所恢复。 可以经口进食高蛋白、高热量食物，摄取的热量可以满足患者的需求，双上肢肌力Ⅳ-级，双下肢肌力Ⅲ+级，可以坐轮椅。 患者自理能力评分（Barthel 指数）评为45分，为中度依赖。 经治疗患者明显好转，体重40 kg，经医师同意出院。

2.4 出院随访 患者出院后进行为期3 个月的随访，定期指导患者的饮食，评估其营养状况和心理状态，为其制定家庭营养、康复和心理治疗计划。 目前患者营养状态明显改善，体重48 kg，并自愿接受心理医师的心理治疗，精神状态良好；患者自理能力评分（Barthel 指数）为 90 分，为轻度依赖。

3 小 结

神经性厌食症是一种精神躯体疾病，是因为精神心理因素导致进食障碍从而引发营养不良，多见于年轻女性。 该患者是1 例神经性厌食症伴多脏器功能衰竭重症患者，营养治疗是最基本也是最重要的治疗手段。 但是由于该患者存在严重的肝功能衰竭，笔者在营养治疗的整个阶段都没有应用有可能致患者肝脏负担增加的肠外营养。 营养治疗小组根据患者的病情制分三个阶段制定了不同阶段的营养治疗计划：（1）序贯营养治疗避免再喂养综合征发生，即遵循循序渐进原则：热量逐渐增加，速度由慢到快， 营养制剂选择由短肽到整蛋白逐渐过渡，同时补充维生素B1。（2）逐渐增加热量，完成目标热量的供给。（3）可以鼓励患者自主进食。护士做好患者鼻饲的管路护理和安全输注护理，防止肠内营养相关并发症。 康复阶段护士对患者开展心理护理，帮助患者建立正常的进食认知。 患者经过医护人员精心治疗护理最终好转出院。