中医药治疗中风后抑郁的临床研究概况

潘桂恒，谭文澜，林自进，覃旭胜

(1.广西中医药大学研究生学院，广西 南宁；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁)

0 引言

脑卒中系全球最常见的脑血管疾病之一，流行病学调查显示我国该病发生率为1～2‰[1]，该病高发于中老年人，随着社会人口老龄化的不断发展，该数据将呈上升趋势。脑卒中易并发抑郁、肺部或尿路感染、深静脉血栓形成等多种严重并发症。卒中后抑郁又称中风后抑郁，其严重影响患者机体功能的恢复，导致认知功能和机体功能的减退，不仅影响患者预后，而且增加其家庭和社会的负担。该并发症是卒中后常见的心理障碍[2-4]，以淡漠、兴趣下降、心境低落、睡眠障碍、体质量减轻、注意力下降等为主要临床表现，甚者出现早醒、无价值感、幻想、幻觉、自杀等症状[5]。目前，中风后抑郁的诊断标准主要依据世界卫生组织 “国际疾病分类第10 版”(ICD-10)、美国精神医学会《精神障碍诊断与统计手册》第 4 版(DSM-Ⅳ)、《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第3 版(CCMD-3)[6]以及最新的 2016AHA/ASA 科学声明[7]。中风后抑郁治疗方法较多，主要分为中医药疗法及西医药疗法两大类。中医药是我国千百年来的瑰宝，对该病的疗效确切，具有“简、便、效、廉”等特点。本文就中风后抑郁的中医药研究进展进行简要概述。

1 病因病机

脑卒中当属祖国医学“中风”范畴，因阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑所引起的以突然昏仆，不省人事，半身不遂，口舌斜，言语不利，偏身麻木为主要表现的一类病证，又名卒中。古文献中无“卒中后抑郁”一词，结合其临床表现，归属于中医学“郁证”之范畴。《内经》有“五气之郁”的论述，如《素问·六元正纪大论》提出：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”此外，书中记载了“情志之郁”，如《素问·举痛论》言：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”元代《丹溪心法·六郁》将郁证列为专篇，提出了气、血、热、食、湿、痰“六郁”之说。明代虞抟在《医学正传》中率先采用郁证作为独立的病证名称。明代以后，医家们逐渐把“情志之郁”作为郁证的主要内容。如《古今医统大全·郁证门》：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”《景岳全书·杂证谟·郁证》将“情志之郁”称为因郁而病，着重论述了怒郁、思郁、忧郁三种郁证的证治。《临证指南医案·郁》所载的病例，均属情志之郁，治疗用药灵活，提出“郁证全在病者能移情易性”情志疗法的观点。本病多由谋虑不遂、郁怒忧思、悲愁恐惧等七情过极，导致气机郁结，其中以悲忧恼怒最易致病；或素体肝旺，或体质素弱，脏气失调，复加情志刺激，易发郁证。如《杂病源流犀烛·诸郁源流》言：“诸郁，脏气病也，其源本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉[8]。”而中风后郁证，实属肝气郁结最常见[9]。

在病因病机方面，现代中医学者认为，中风后郁证属“中风”与“郁证”二者之合病，“郁证”为“中风”之变证，属于“因病致郁”；强调其病因无非虚与实，因中风患者多为步入老年之人，多已肝肾亏虚。肾主骨而生髓，脑为髓海，正如《灵枢·大惑论》言：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精，……而与脉并于系，上属于脑”。肾之精气不足，髓海失养，“元神之府”发挥失调，发为中风后郁证；肾精不足，精不化血，水不涵木，致使肝阴不足，阴不敛阳，肝体失养，肝火上炎，亦可发为抑郁；故肝肾亏虚为虚。肝肾亏虚，气化失权，聚湿生痰，痰湿内蒙清窍，致心神失养，阻滞气机，致肝气郁结，皆可发为郁证；痰湿阻滞气机，瘀血内生，瘀留于脑而不去，新血不生，气机不畅，故发郁证；肝气郁结，郁而化火，肝火上冲，扰乱心神，神明失用，发为郁证；肝肾亏虚，阴不制阳，阳亢化风，内风旋动，上扰清窍，神明失用，而发郁证；故风、火、痰、瘀为实。

2 辨证分型

对于中风后郁证的辨证分型，目前尚无统一标准，学者们普遍认为中风后郁证分气郁、血郁及痰郁三大证型，其中气郁分为实证和虚证，虚证又细分为肺气郁滞证、肝气郁结证和脾气郁结证，临床上实属肝气郁结证最为多见[10]。欣悦[11]将郁证分为肝郁气滞、肝郁脾虚、肝郁痰阻、心脾两虚及心肾不交等五个证型，并阐述了每个证型的症状特点。胡天时等[12]认为郁证包括痰热 阻滞、胸阳郁阻、肝郁气滞、气血淤阻和郁热伤络动血等五个证型，且认为肝郁气滞证在临床上最常见。李霞等[13]认为中风后患者由于长期卧床，气滞不舒，故发为郁证，治疗上建议采用疏肝理气的治法。杨林[14]认为中风后郁证基本病机系肝气郁结，将中风后郁证分为肝郁痰阻、肝郁气滞、肝郁血瘀、肝郁化火、肝郁血虚、肝郁脾虚、肝郁气虚、肝郁肾虚等八个证型。苏杰等[15]将中风中后郁证分为心脾两虚、肝气郁结、心肾不交、肾虚肝郁、心胆气虚、心肾阳虚和瘀阻痰结等七大证型。综上所述，肝气郁结证在郁证或中风后郁证的众多证型中占比最大。

3 中医药治疗

3.1 中药汤剂

程奇武[16]使用半夏白术天麻汤合甘麦大枣汤治疗风痰阻络型中风后抑郁，结果显示半夏白术天麻汤合甘麦大枣汤治疗风痰阻络型中风后抑郁疗效显著优于单用盐酸氟西汀，且无严重不良反应。蔡秀英等[17]使用半夏白术天麻汤合甘麦大枣汤治疗风痰阻络型中风后抑郁患者，结果显示，与单纯西药组相比，半夏白术天麻汤合甘麦大枣汤能显著缓解患者的抑郁症状。谢汪传等[18]运用养血解郁醒脑汤结合西药舍曲林治疗中风后抑郁患者，随访2 个月，观察SDS 评分和神经功能损伤评分，结果显示，与单纯西

药组相比，联合用药组在缓解抑郁症状、促使神经功能修复等方面疗效更佳。李岩[19]使用甘麦大枣汤治疗该病，认为该疗法在缓解患者焦虑、抑郁症状等方面较纯西药组疗效更为可靠，且安全性更高。高黎等[20]对柴胡加龙骨牡蛎汤治疗中风后抑郁进行系统评价和荟萃分析，结果显示，单用柴胡加龙骨牡蛎汤或联合抗抑郁药治疗中风后抑郁效果优于单用抗抑郁药，且中药的使用可显著降低服药期间患者的不良反应。何保军等[21]将中风后抑郁患者随机分成治疗组及对照组，两组患者均服用氟西汀，治疗组在此基础上联合服用中药温胆汤，随访40 天，结果显示，中西医结合治疗能够明显缓解中风后抑郁患者的神经、精神症状，临床疗效确切。

3.2 中成药

中成药对中风后抑郁亦有确切疗效。罗纯等[22]使用解郁丸联合氟西汀治疗中风后抑郁患者34 例，结果显示，解郁丸合氟西汀在总有效率、抑郁情况的改善及神经功能的恢复方面，明显优于单用氟西汀。李志强等[23]使用舒肝颗粒联合通督调神针法治疗中风后抑郁肝气郁结兼痰瘀阻络证患者110 例，结果显示，该疗法有效地缓解患者的抑郁症状，改善患者的日常生活能力，进而改善患者的生活质量，效果显著。陈小芳等[24]运用“复方菖蒲液”药氧吸入治疗中风后抑郁54 例，结果表明，“复方菖蒲液”药氧吸入能加快中风后抑郁患者的恢复，疗效确切。王海渊等[25]将 83 例脑中风后抑郁患者随机分为对照组42 例和观察组41 例，对照组采用氟哌噻吨美利曲辛片治疗，观察组采用舒肝解郁胶囊联合氟哌噻吨美利曲辛片治疗，结果显示，治疗组疗效更佳。

3.3 中医康复

中医康复系指运用中医的方法对老年人、残疾人和某些慢性疾病进行的康复措施，主要包含针刺、灸法、电针、磁疗、穴位注射等方面[26]。许锐[27]通过针灸疗法对郁证肝气郁结型、肝郁犯脾型、心脾两虚型和肝肾阴虚型的中风后抑郁患者进行辨证论治，并与西药盐酸氟西汀胶囊对比，以日常生活活动量表(ADL)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)为观察指标，结果显示，针刺组能有效缓解中风后患者的抑郁状态，促进患者早日回归社会。邓艳莉等[28]运用温和灸治疗中风后抑郁肝气郁结证患者80 例，结果显示，与单纯口服盐酸氟西汀(百优解)相比，温和灸不仅能改善患者的抑郁、早醒、悲观失望等症状，而且能提高患者的神经功能康复水平和自理能力。冼益民等[29]采用电针治疗肝气郁结、气虚血瘀型缺血性中风后抑郁患者，结果显示，普通针刺能明显改善缺血性中风后抑郁患者的抑郁症状，而联合电针大椎穴、百会穴后，疗效更显著。周丽华等[30]运用重复经颅磁刺激对中风后抑郁患者进行治疗，治疗4 周后发现，不管是高频重复经颅磁刺激，还是低频重复经颅磁刺激，对中风后抑郁患者的疗效均比传统的抗抑郁药物显著，且安全性更高。

4 讨论

西医对中风后抑郁病因和发病机制的研究较为深入，治疗该疾病的方法多样，疗效确切。中医对郁证的治疗已有上千年基础，形成一套丰富的辨证论治体系，治愈的患者亦不计其数。但我们也应看到，中医药的疗效未能得到更客观化及标准化的评价，其基础研究较难实施。在临床运用中，中西医各具优缺点，西医疗法起效迅速，但不良事件频发，中医药疗效显著，但相关作用机制尚未明确。若能综合中医和西医的优点，取长补短，在提高疗效的同时减少毒副作用，那将是广大患者的福音。