嗜酸性粒细胞性肺疾病PET/CT误诊1例

张月红，徐刚，王艳峰，陈旭

（黑龙江省农垦总局总医院，黑龙江 哈尔滨 150086）

1 基本资料

患者女，53岁，因“间断性咳嗽、咳痰、乏力2月余”入院。患者既往体健，于2个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状，初为砖红色痰，后转为白色痰，不易咳出，偶尔伴有胸闷气短及背部不适等症状。体格检查：双肺听诊呼吸音粗糙，偶尔闻及少量湿罗音，无胸膜摩擦音。免疫球蛋白（Ig）定量测定：113 IU/ML（0.00-100.00）；血常规：淋巴细胞数（LYM）：0.97×109/L（0.00-5.10）；嗜酸性粒细胞百分比：11.61%（0.40-8.0 0）。肿瘤标志物测定：癌胚抗原（C E A）：

2.507 ng/mL（0.000-5.100）；鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）：0.225 ng/mL（0.011-2.500）；神经元特异性烯醇化酶（NSE）：1.251 ng/mL（0.500-10.000）。真菌涂片：未见真菌。患者既往体健，无明确家族性遗传疾病史。肺部CT提示左肺上叶占位病变及右肺中叶条片影。临床考虑左肺恶性占位病变可能，伴右肺中叶炎性病变，申请行18F-脱氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose，FDG）PET-CT检查以进一步明确病变性质。PET-CT（Siemens Biograph Truepoint 16）显像示：左肺尖纵隔旁见不规则肿块影，最大截面积约41 mm×45 mm，最大标准摄取值（maximum standardized uptake value，SUVmax）为10.8；右肺中叶见斑片影，SUVmax为2.7；左侧锁骨区、纵隔及左肺门见多个肿大淋巴结，大者约13 mm×18 mm，SUVmax为3.9；双侧胸膜腔内见少量液体密度影，考虑左肺恶性占位病变伴多发淋巴结转移可能性大，伴右肺中叶炎症。患者行左肺占位病变穿刺活检，病理提示肉芽肿性炎，不能除外结核。患者携检查资料转至北京某医院会诊，复查血常规，其中嗜酸性粒细胞百分比：13.9%（0.5-5.0），重新穿刺活检，病理排除肿瘤，初步考虑嗜酸性粒细胞性肺疾病，不能完全除外结核。给予泼尼松联合莫西沙星治疗一个月，复查胸部CT，病灶明显变小，第2个月单独给予泼尼松，逐渐减量，半年后复查CT，病灶减小90%以上，临床排除结核可能，进而支持ELD的诊断。8个月后来我院复查CT，左肺上叶病灶大部分消失，残留少许索条影，右肺中叶病灶消失，纵隔肿大淋巴结减小，数目减少，双侧胸膜腔内未见液体密度影。双肺病灶CT变化情况、PET-CT显像及病理。

2 讨论

嗜酸性粒细胞性肺疾病（eosinophilic lung diseases，ELD）是一组以肺组织中嗜酸性粒细胞（Eosinophil，EOS）浸润为特征的肺部疾病的统称，可伴有或不伴有外周血中嗜酸性粒细胞的增多[1-2]此类疾病的临床表现多样化，缺乏一定的特异性，所以不同时期，ELD的分类不同[3-4]。目前比较明了的临床分类，把ELD分为①原因不明的ELD，包括特发性（急性、慢性），变应性肉芽肿性血管炎，及高嗜酸性粒细胞综合征；②原因明确的ELD，包括寄生虫、其他感染性因素、变应性支气管肺曲霉病及相关综合征、药物/毒物等病因；③其他可合并嗜酸性粒细胞增多的肺部疾病，如机化性肺炎、哮喘、langerhans 细胞肉芽肿等病因[5]。目前，ELD的诊断需要结合临床症状及多种检查方法，寄生虫、药物及毒物等接触史及哮喘、肿瘤、过敏性肺炎等患病史，出现咳嗽、呼吸困难等呼吸道症状，影像学提示肺内阴影，外周血嗜酸性粒细胞增多（＞0.4×109/L），支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluids，BALF）（＞25%，尤其≥40%），针对常见肺部疾病诊断性治疗效果不佳，当以上指征出现时均可提示ELD。目前肺组织活检可用于一些复杂不易诊断的病例，而非必须方法。服用激素是目前治疗ELD的基础，能在很大程度上缓解临床症状，改善患者的生活质量，但是可以多次复发，复发后激素治疗依然有效。

本病例中，患者左肺肿块影像学提示占位，本院穿刺活检排除肿瘤，但不能除外结核，患者辗转就诊重复穿刺活检及外周血检查，穿刺病理与我院结果一致，提示肉芽肿性炎，再次排除肿瘤可能，但仍然不能排除结核，外周血检查发现嗜酸性粒细胞依旧明显增高，根据“咳嗽、喘息”等临床症状，初步怀疑ELD，给予诊断性治疗，口服泼尼松和莫西沙星，一个月后复查肺CT，患者左肺上叶病变较前缩小，然后停服莫西沙星，继续口服泼尼松，疗效显著，病灶明显缩小，进而支持ELD的诊断。一年后，患者再次来我院复查，无明显不适，CT示左肺上叶病灶仅剩少许瘢痕，余与上次复查保持一致。本病例中，由于穿刺病理取样为小标本，受标本取材的影响，病理中并未表现出典型的肺组织中嗜酸性粒细胞浸润。

ELD在影像学表现中缺乏明显的特点，多数文献提到有肺内阴影，诸如磨玻璃影、实变影、结节影、支气管扩张等，部分患者可伴有胸膜肥厚、胸腔积液等一些非特异性征象，部分文献提出典型的“肺水肿反转征象”，但仅出现在少数的患者中，关于PET-CT在ELD诊断中的表现，少有报道。回归本病例，PET-CT提示左肺癌伴多发淋巴结转移，呈现出不易区分的肿瘤影像学表现，进一步反映了ELD多种多样的影像学表现，也提醒了广大PET-CT诊断医生关于PET-CT假阳性的现象，影像学诊断与临床密不可分的重要原则，从而有助于各位临床工作者的日常诊断工作。