全关节镜对老年复发性创伤性肩关节前脱位合并肩袖损伤中长期恢复的治疗进展

吕青，唐刚健，柴晟

（广西桂林市中医医院 骨一科，广西 桂林 541002）

0 引言

肩关节不仅支持人体的肩膀活动，还能够调节机体各关节间的协调运动，其在解剖及功能上均体现了复杂性，肩关节易脱位特点主要取决于其解剖及生物力学的特性。在所有关节脱位中，肩关节脱位约占其1/2左右[1]。Rowe等国外学者提出，创伤性肩关节脱位病例约占96%，非创伤性仅有4%[2]。年轻群体是创伤性肩关节脱位的高发人群，近年来社会老龄化进程加剧，人们生活结构逐步转变，老年人诱发创伤性肩关节脱位的风险也与日俱增。由于肩袖紧密连接关节囊，处于三角肌及肩峰下，同时是关节盂和肱骨头的重要支点，主要保障上臂外展[3]。而随着老年人的年龄递增，其无症状肩袖损伤的危险性也逐步增高，创伤性肩关节脱位会加剧肩袖损伤，对肩关节功能造成不利影响，同时降低了患者的生活质量[4]。

1 什么是肩关节脱位

复发性肩关节脱位主要是指成功复位的原始创伤脱位患者经过某段时间后（通常是伤后2年以内），在轻微外力作用下或是肩关节在某个位置活动中再次出现脱位，并会多次在类似情况下引发脱位。Hill-Sachs损伤、Bankart损伤与HAGL损伤均是较为多发的病理损伤，其中尤以Bankart损伤多见，多需要手术治疗[5]。常发生肩关节前脱位的原因可能是肩关节前方缺乏稳定性所引起，原因主要[6-7]有：①精神因素。随意性盂肱关节脱位和半脱位可能是由肌肉随意收缩而诱发。而外伤造成的肱骨头凹陷性骨折（Hill-Sachs或反Hill-Sachs 损伤）、肩胛盂骨折等是引发创伤性复发性肩关节脱位的关键机制。②外伤、用力不合理及肩部劳损反复等因素造成前盂唇撕脱，前关节囊撕脱撕裂，严重时还会导致盂缘骨折；③无显著诱因：因关节囊广泛松弛而造成肩关节不稳定的占比约有4%，外伤史并不明确，这类不稳定常为多向性。

在复发性肩关节前脱位中存在诸多的病理损伤类型，其损伤原因因人而异，同一处损伤不排除出现复发性脱位的诱因，也可能和肩关节脱位相关。肩关节过度松弛是导致肩关节缺乏稳定的重要因素。Ehlers-Danlos综合征、原发性胶原性疾病、Marfan综合征等先天的胶原缺陷也会导致过度松弛，这类情况大部分存在其他关节的过度松弛，且Beighton评分多为9分，通常会发生肩关节多向不稳定状况，较少见单纯的肩关节前脱位。此外，肩关节囊松弛是受多次微创伤或是较大创伤所引发的关节囊韧带复合体塑性变形而致，而相比于成年人，这类塑形效果在青年群体中更为明显。无论是先天因素引发的松弛，还是后天微创伤塑性导致松弛均在肩关节脱位的发生中具有一定影响。

2 肩关节脱位的治疗方法

目前针对老年反复发作的创伤性肩关节脱位伴有肩袖损伤的诊疗方式依然有争议性，可以选择手术治疗或保守治疗，没有统一的治疗方案。前期临床大部分学者均认为可采取保守手段治疗，通常给予止痛、制动、康复理疗等方式，促进肩关节功能恢复[8]。目前临床医学得到长足发展，医疗技术不断更新与优化，关节镜技术日益改善，加上临床实践经验逐步积累，创新性诊疗技术在临床中获得广泛推广，人们逐步关注到手术治疗所体现的显著优势。CT、核磁共振等科学的检查方式在辅助创伤性肩关节脱位伴有肩袖损伤临床诊断后，其准确率也获得一定提升。目前临床治疗已从手术方式逐步取代传统方式，随着人们对临床医学提出了更加严格的要求，其也更加倾向生物学固定治疗、微创型手术等方式[9-10]。手术修复有助于促进大多数患者改善疼痛、恢复功能，在临床中，开放手术已逐步转变为全关节镜下的微创手术，具有创新性的缝线桥技术能够促进肩袖修补从点接触愈合转变为面接触愈合，可实现完全覆盖足印区，并进一步加压腿骨愈合部位，帮助肩袖止点愈合。

肩关节生物力学研究表明，盂凹面所受的压力是促进肱骨头居于关节盂窝中心的重要方式。肱骨头压力会对着凹面加深而逐步增大，而盂肱关节将不断趋向稳定。为此，多次发作的创伤性肩关节前脱位实施肩关节镜下治疗原理在于：对肩关节的盂唇高度实现重建，同时促进盂唇关节囊复合体完整性修复（也就是改善肩胛盂边缘的“围坝”结构）以重建肩关节前侧的平稳性[11]。另有文献报道提出，肩关节周边的关节囊韧带组织可发挥出机械性的限制效果，此类组织中的本体感觉器在调节关节主动稳定结构的活动中起到一定作用。

常规的开放手术以及当前主流的关节镜下修复术均归属于肩袖修补技术，其中关节镜下修复术涉及了单排固定、双排固定以及缝线桥技术，而缝线桥技术可以提高愈合范围，促使愈合腿骨，同时生物力学测试表明，和其他修复技术相比，缝线桥技术具有更良好的固定强度，有助于降低锚钉拔除以及缝线断裂的机率，预防发生再撕裂情况，还可以实施早期的康复锻炼，显著提升临床治疗的成功率。有国外学者认为在肩关节脱位老年患者中，3周制动较易造成肩关节粘连，提出在初期给予肩关节功能锻炼，而缝线桥技术可以满足临床早期实施功能锻炼的需要。此外，不可吸收缝合锚钉技术在手术内涵中经历了一系列具有临床意义的技术改进，包括关节盂缘处理的优化、关节囊韧带复合体和盂唇的正规化处理、锚钉密度的分析、肩关节盂唇高度重建的技术及必要性、下位关节囊向上提拉的作用和优势等，推动关节镜下恢复Bankart损伤治疗创伤性复发性肩关节前脱位的治疗模式愈加成熟[12]。在1987年，创伤性复发性肩关节前脱位应用关节镜下治疗的复发率约为15%-40%，到了2015年已降低至2%-10%。同时，肩关节镜手术体现了视野良好、镜下操作便捷、美观、微创等特点，并具有关节镜直视下重建和修复盂唇高度、缝合稳固、功能恢复效果佳、术后痛苦少等优势[13]。潘昭勋[14]的研究对比了关节镜与开放2类术式，分析其在创伤性复发性肩关节前脱位临床治疗中的使用效果，结果显示，和开放Bankart修复术相比，关节镜Bankart修复术可取得更为良好的临床疗效，同时关节镜手术在提高肩关节ROM与缓解术后疼痛上能够发挥更好效果。黄成龙[15]等对老年创伤性肩关节脱位伴有肩袖损伤采用关节镜下缝线桥技术肩袖修补治疗，结果显示，对伴有肩袖中、大型撕裂的创伤性肩关节脱位老年患者借助关节镜下缝线桥技术肩袖修补治疗,能够显著提升其肩关节功能，减少肩关节脱位再次发作风险。

3 结论

综上所述，以前的研究报道对老年复发性创伤性肩关节前脱位的手术治疗研究较为广泛，对关节镜伴有肩袖损伤的肩关节前脱位治疗中的应用也有较多报道。但对老年患者复发性创伤性肩关节前脱位伴有肩袖损伤时的治疗方法并未有较多报道，尤其对不同肩袖损伤应采取的治疗方式研究较少。因此，本项目旨在探究全关节镜下关节前脱位及肩袖损伤在老年创伤性复发性肩关节前脱位合并肩袖损伤患者治疗的中长期临床效果，并采用多种指标进行评价，旨在为老年创伤性复发性肩关节前脱位合并肩袖损伤的治疗提供有效的治疗手段，推动其更加优质的治疗方式的开发与研究。