泌尿系结石治疗策略及研究进展

王东艳，杨志刚

（内蒙古医科大学 包头市中心医院，内蒙古 包头 014040）

0 引言

泌尿系结石作为外科急腹症范畴的一种多发病，常见病，在外科治疗中较为常见，患者遭受长时间疼痛折磨，身心健康、生活质量均受到严重影响。如果不能及时有效的接受治疗，病情会进一步发展成梗阻性肾病、进行性肾功能不全，感染性脓毒血症等严重威胁到患者的生命安全。现如今泌尿系结石的治疗方案主要归纳为以下几种。

1 保守治疗

排石药物治疗针对于结石≤0.6 cm且不伴有尿路梗阻，无感染、结石停留于局部少于2周，排石方法大量饮水（每日饮水量约2500-3000 mL）、口服a受体阻滞剂、双氯芬酸钠、利尿通淋中成药、口服枸橼酸钠或碳酸氢钠片碱化尿液等。但是药物治疗效果较差多不被建议采用。

2 体外冲击波碎石（ESWL）

通过药物保守治疗泌尿系结石，效果往往不理想，随着微创技术发展，ESWL被广大患者所接受，对于结石直径＜2 cm的肾结石，碎石效果较明显。有关文献报道[1]直径超过2 cm的结石也可采取ESWL，但可能存在多次碎石。冲击波在水电中无耗损的传播，穿透软组织时无明显衰减的特性，这为碎石技术奠定了基础，1984年第一台液电体外冲击波碎石机在我国问世，利用冲击波集合的能量击碎体内结石，使结石随尿液排出体外。

操作方法：根据结石部位选择恰当的体位，首先根据B超或X线、泌尿系CT片提示诊断泌尿系结石明确，确定结石位置，进行初步定位，在B超显示屏上搜索结石，移动冲击波源或患者，使焦点与结石重叠，开始时能量相对较低，逐渐增加，在轰击过程中需随时观察结石是否发生偏离，如发生偏离及时调整，确保有效的轰击，通常碎石时间20 min左右，治疗后需密切观察患者有无出现血尿、腰痛、感染等并发症，并做出相应的处理，并采取预防措施防止复发。

3 内镜治疗

3.1 输尿管镜碎石取石术（URL）。ESWL虽然有很多优势，对直径小的结石有一定的碎石作用，但对于直径较大的结石，其治疗效果存在一定的限制。随着输尿管镜技术的发展，对于直径大于1 cm，保守治疗及体外冲击波治疗结石失败、因结石引起梗阻性肾积脓、合并输尿管狭窄者，均适用于输尿管镜取石，有关文献报道[2]URL手术对直径＞1.5 cm合并结石嵌顿治疗效果明显优于ESWL。

输尿管硬镜适用于输尿管中段及下端结石，对于输尿管上段结石处理相对比较困难，易造成输尿管结石逆行移位进入肾盂肾盏可能，而输尿管软镜就可直接到达输尿管病变部位，进行碎石。

手术过程：常规术前准备，腰硬联合麻醉下或者全麻下取截石位，经尿道置入输尿管镜后进入膀胱，寻找输尿管开口，插入导丝，经输尿管镜鞘扩张后，在导丝的引导下置入输尿管镜，如果结石较大，难以跨越结石，可进行输尿管气压弹道碎石或钬激光碎石，以低压的方式进行冲洗，其中气压弹道碎石主要通过形成能量驱动产生脉冲式冲击进行击碎结石，而钬激光碎石是通过脉冲式激光产生能量气化进行粉碎结石，两种碎石效果相比钬激光碎石明显优于气压弹道碎石[3]。

输尿管镜也属于侵入性操作，造成的输尿管损伤的比例也在逐渐增大，有关文献报道其发生率2%左右[4]，其中包括出血、感染、输尿管穿孔、输尿管粘膜撕脱甚至输尿管断裂，输尿管狭窄，尿液反流等。一般术后次日复查KUB了解碎石情况，若有结石残余，必要结合ESWL辅助碎石。

3.2 经皮肾镜取石术（PNCL）。PNCL是指在腰背部经皮肤穿刺通道然后进入肾集合系统，形成一个由皮肤-肾乳头-肾盏-肾盂的经皮通道，随后进入集合系统及输尿管上段，寻找的尿路结石，使用碎石工具击碎后取出体外。与ESWL和开放手术相比，PNCL手术创伤比开放性手术小，且在直视下发现结石并碎石取石，其临床效果确切，有效改善患者肾功能、减少并发症，提高患者生活质量。

4 腹腔镜输尿管取石

近年来由于腹腔镜系统设备及手术器械的进步，开始用腹腔镜输尿管切开取石，现在越来越多的学者认为经后腹腔入路切开取石安全性高，并发症少，因其可有效的避免肠管损伤，术后粘连性肠梗阻的发生率下降，术后尿瘘的发生率降低。

手术方法：患者麻醉后，通过膀胱镜下预置输尿管支架管到结石所在部位，经后腹腔入路建立有效气腹，再置入手术器械，在可观察状态下寻找包含结石的输尿管，将输尿管切开、取石，然后放置输尿管支架管，最后缝合切口，放置引流。无论是URL、腹腔镜取石均有一定程度的术后并发症，术后发生输尿管狭窄概率略有差异，在3%-10%之间[5]。

5 开放手术治疗

针对以上方法治疗肾结石存在手术禁忌，或出现相应并发症需手术处理，需行开放性手术。

手术方法：患者麻醉后取适当体外，膀胱结石取患者下腹部正中切口，进入膀胱内取石，肾结石或输尿管结石取患者11肋间做手术切口，进入腹腔，游离肾脏或输尿管，切开进行取石，置入输尿管支架管，缝合，置入引流管。因开放手术创伤较大，患者并发症发生率高，现已不被作为首选治疗方式，微创手术因其并发症发生低，治疗时间短，被广泛推广。

6 结论

泌尿系结石病因机制复杂，在治疗上要具体结合结石的部位、大小、多少，有无合并感染等综合因素进行分析选择。随着医疗水平及设备不断发展进步，碎石方法多样化，ESWL、PNCL、URL、腹腔镜切开取石术在尿路结石的治疗上得到了广泛应用，针对于复杂性尿路结石可考虑多种方法联合治疗，但目前对于嵌顿性输尿管结石治疗方法尚未形成统一的定论，无论选择何种碎石方式，都有一定的手术风险及并发症，术后均要定期复查，针对治疗失败或治疗后仍有结石残留，应选择多种方法联合治疗进行碎石，要充分考虑每种手术的治疗优缺点，尽量发挥其优点，将并发症将到最低，使患者更长久的获益。