阳痿从肝论治的理论及实践依据

孙军涛，佟志刚

(1.长春中医药大学，吉林 长春；2.长春中医药大学附属医院，吉林 长春)

0 引言

阳痿，是指男性虽有正常性欲冲动，且受到有效性刺激，而阴茎不能勃起，或硬度不足以插入阴道，或者充分勃起时间较短，无法完成满意的性生活。现代西医学将阳痿归于勃起功能障碍，根据不同的标准可以将勃起功能障碍分为不同的类别，临床上可将阳痿分为功能性阳痿、器质性阳痿和混合型阳痿三种类型。若进一步划分，依据阳痿发生的时间可将其分为原发性阳痿与继发性阳痿。依据阳痿病因又可分为心理性阳痿、动脉性阳痿、静脉性阳痿、内分泌性阳痿、神经性阳痿等不同类型[1]。而中医辨证分型可分为肝郁肾虚、命门火衰、心胆气虚、心脾两虚、湿热下注、肾阴阳两虚、脾胃虚弱等多种证型。本文主要探讨阳痿从肝论治，并通过自拟方娱心振痿汤对肝郁肾虚型阳痿的治疗效果为其提供临床依据。

1 祖国医学对阳痿认识

中医对于阳痿病的认识可谓积厚流光，而其中根据中医中药出土文献记载，最早的则是《马王堆汉墓医书·天下至道谈》[1]：“怒而不大者，大而不坚者，筋不至也；坚而不热者，气不至也”。《黄帝内经》中称为阴痿、阴器不用、筋痿，论述了前阴与经脉、络脉、精筋的关系，为阳痿从肝论治提供了理论依据，《素问·痿论》“思想无穷，所愿不得，意淫于外；入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫……筋痿者，生于肝，使内也”。《灵枢·经筋》：“足厥阴之筋……上循阴股，结于阴器，络诸筋。”在《黄帝内经》中宗筋有两方面含义。一指“主束骨而利关节”之总筋；一指前阴部或阴茎，如“前阴者，宗筋之所聚”。再就是《外科真谛治疮疡要诀》明言：“玉茎属肝。”更有明代医家薛立斋之论述：“按阴茎属肝之经络，盖肝者木也，如木得湛露则森立，遇酷暑则痿悴。”不但指出了阴茎属肝，并且认为阳痿的发生与肝有密切关系。

2 佟志刚导师治疗阳痿病的思想。

中医治疗疾病的精湛之处就在于辨证论治。阴茎之勃起常缘于外界之刺激，必先有所感受。心为君主之官，人有所感，必先动心。《内经》云：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”心是人体一切活动的核心。“随神往来者谓之魂”，可见魂是在神的作用下才得以发挥正常的兴奋或抑制作用，而“魂”是藏于肝，所以，阴茎勃起的整个过程，虽然启动在于心，但勃起的硬度及持续的时间却总归于肝。佟志刚导师认为，在阳痿的诊疗中应打破“在脏腑辨证上以肾为中心，在病机及病性上以虚为要点，在治疗上以补肾为主导”的传统观念[2]，更加注重多角度、全方位地考察阳痿的病因病机。例如有宗筋失养，而宗筋失养又由肝郁失达，血行不畅而致者；有由心脾两虚，化源不足而致者，有由惊恐伤肾，肝肾亏损而致者；有由热结阳明，津液耗伤而致者；五脏之变皆可导致阳痿，但临床上由一脏失调所致阳痿者较少，多为两脏同病或数脏同病，如肝郁肾虚、命门火衰、心胆气虚、心脾两虚等。再从病性上来看，既有虚证和寒证，又有实证和热证。反观现代社会的男性，夜生活过多，多喜食肥甘厚味，或辛辣炙煿，或酗酒嗜烟，加上日趋激烈的行业竞争，工作繁冗，再这样的环境下精神压力越来越大，长期造成气机不畅，所以佟志刚导师认为阳痿的基本病机是肝郁肾虚，在临床上常以“补肾疏肝”为大法，常运用自拟方娱心振痿汤治疗此类患者，疗效显著，为阳痿从肝论治提供了理论及实践支持。

3 病例精选

孙某，男，32岁，已婚，2019年10月20日初诊。患者因工作心情郁闷，心理压力较重，加之性格内向，导致与妻子不和半年余。近月来阴茎勃起困难，无法完成性生活，性欲低下，伴胸闷不畅，两胁胀痛，时有嗳气，情绪抑郁，偶有焦虑，偶有腰膝酸软，食欲减退，二便调畅。苔薄白，舌淡，脉虚弦。诊断为阳痿病，辨证分型为肝郁肾虚型。立法：疏肝解郁，补益肾气，方选自拟方娱心振痿汤：刺蒺藜9g，远志10g，肉苁蓉10g，蛇床子12g，淫羊藿15g，黄精15g，合欢皮10g，川芎10g，五味子15g，香附10g，郁金10g，菟丝子15g，柴胡9g，山药20g，15剂，水煎取汁，每日1剂，嘱患者按时进行心理疏导，平素勤加练习收腹提肛与深蹲动作。二诊，2019年11月4日，患者自诉服药半月后性欲提高，阴茎勃起硬度可见明显好转，硬度欠佳，可完成性生活，嗳气症状缓解，情志不畅、胸胁胀闷不适等症状均有明显改善。效不更方，守上方15剂，煎服法同前。三诊，2019年11月20日，患者携妻子复诊，患者及妻子述性生活前海绵体充血至充分勃起所需时间缩短，勃起后硬度满意，晨勃以及少许性刺激后的自发勃起次数增加，性生活满意。患者目前各项临床症状明显好转，根据患者自身具体病情，病程较短，停药后病情可能反复，故继续原方不变再服7剂。随访：停药后患者自述勃起功能良好，性欲尚可，晨勃次数增多，勃起硬度满意，生活和谐，嘱患者平素调节情志，使心情舒畅，平素勤加练习收腹提肛与深蹲动作。

按：《证治概要》中 提到：“肝气郁结，凡长期郁怒不能自解，则思想必多，思则气结，怒则气上，气结于上，则气血下行输布失常，故宗筋迟缓，阳痿不起，且肝气被郁，痰食夹阻，日久气血生化之源不足，更可以使宗筋失养而痿弱不振……还必须心境舒畅，大释怀抱，始则奏效，”而当今男人多压抑，心理障碍者不可胜数。这与肝气不舒，疏泄功能失常密切相关。故有阳痿从肝论治法，自拟方娱心振痿汤中，柴胡与刺蒺藜并用，功效主要为平肝，相互配合，起到疏解肝郁的作用，共为君药。配伍郁金、香附，助君药疏解肝郁之力；与肉苁蓉、蛇床子、菟丝子、淫羊藿共为臣药。以黄精、山药，合欢皮、远志二组为佐助药，黄精、山药取二者补脾益气之意，合欢皮、远志取二者解郁养心之意。以川芎、五味子为使药，川芎行气活血，五味子益肾涩精，助君臣补肾行气。诸药合用以达到“宣其抑郁，通气志意，则阳舒而痿自起。

4 讨论

阳痿这一疾病，是由多种因素形成的，它内关五脏功能的失调，外关经络、经筋失去通导和滋养，以及惊恐、劳伤、淫邪等诸多病因，大量时实践证明，阳痿的发病与心理、社会因素导致的病理变化，治疗上应遵循生物-心理-社会这样的医学模式，既要治疗因生物因素导致的病理变化，又要纠正患者不正常的心理状态[3]，古有“肝无补法，肾无泄法”之说。因肝主疏泄，疏理肝气，则其疏泄之机旺盛，故宗筋始得其养。肾者封藏之本，不可泄，泄之则肾本愈虚。疏肝理气者，舒中有补，补肾益精者，补中可助舒。肝肾同源，肾藏精，肝藏血，精能生血，血旺则肝的功能自强，疏泄通利，则宗筋得养，阳兴痿起。阳痿病人以壮年求诊者为多，其肾气正值旺盛时期，审其病因，常因情志所伤，而性交实则为宗筋之力，而肝主宗筋，故阳痿从肝论治，疗效颇丰，而心理疗法是治疗本病不可缺少的康复手段，从而在总体上使肝肾生理功能稳健，则男子在正常性刺激下阴茎即可充血勃起，达到怒而大、大而坚、坚而热的状态[4]。佟志刚导师在临床中主要以自拟方娱心振痿汤治疗阳痿病之肝郁肾虚型，经患者反馈治疗效果明显。此方法，即阳痿从肝论治法有确切的理论及实践依据。