下唇正中-颌下入路在上颌骨切除术中的运用

袁分钱 喻大军 叶华秀 陈 雯 周何强

上颌骨是颜面中部的支架，左右各一，互相对称，由一体、四突和四面组成，主要作用是支撑和保护周围组织，维持口腔颌面部的外观与功能[1-2]。传统的上颌骨切除术手术径路是Weber-Fergusson切口[3]，此切口具有手术区域暴露充分、手术过程中操作方便等优点，但术后上唇、鼻侧和下眼睑会留有明显疤痕，而且有可能导致内眦和鼻泪管损伤，严重影响面部外形和功能。随着修复重建技术的进步以及功能性外科新概念的提出，手术要求在根治性切除肿瘤同时，最大限度地保护面部外观和功能。我们自2016年至2018年采用下唇正中-颌下径路施行上颌骨切除术共12例，术后患者面部外观及功能恢复满意，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组上颌部恶性肿瘤共12例，经下唇正中-颌下径路施行上颌骨切除术，男性7例、女性5例，年龄40～80岁。病种及T分期为：上颌牙龈鳞状细胞癌5例，其中T2期3例、T3期2例；上颌骨腺样囊性癌4例，其中T2期1例、T3期3例；上颌骨骨肉瘤1例，T3期；上颌骨多形性横纹肌肉瘤1例，T3期；上颌窦低分化鳞状细胞癌1例，T4期。

1.2 手术切口设计与手术方法

切口自下唇正中至颏下然后转向患侧颌下，颌下切口距离下颌下缘1.5～2.0 cm，后缘止于乳突前下方，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，解剖并保护面神经下颌缘支，于面神经下颌缘支的浅面向上翻起患侧唇颊软组织瓣，自下唇切口向后沿颊黏膜咬合线下5 mm平面切开颊黏膜和黏膜下层直至下颌骨升支前缘，术中切断、结扎颌外动脉远心端及面前静脉[4-5]。充分显露整个手术视野后，我们按照常规手术方式行肿瘤扩大切除及上颌骨切除术，或同期行侧颈部淋巴结清扫术。本组12例患者中， 5例施行上颌骨部分切除术，7例施行上颌骨全切术，包括1例施行了眶内容物剜除术。12例患者中有9例同期施行侧颈部淋巴结清扫术，2例患者术中同期行碘125粒子植入术。采用颊脂垫瓣或颏下肌皮瓣结合3D打印定制的钛网支架修复上颌部缺损区。对拟进行上颌骨切除的患者，根据术前CT扫描数据，应用镜像和反求及快速成型技术，3D打印出患侧上颌骨的树脂模型，在此模型上对钛网进行塑形，制备出个体化钛网备用[6]。

2 结果

术后随访0.5～2年，全部患者均无下睑水肿、睑外翻和泪溢；移植肌皮瓣均成活，脸部外观恢复良好，张口无受限。仅3例患者出现短暂性口角歪斜，3个月后均恢复正常；3例患者出现下唇麻木，3个月左右缓解，半年后基本恢复正常。1例上颌窦低分化鳞癌患者术后11个月局部复发，1例上颌骨骨肉瘤患者术后13个月局部复发，其他患者未见肿瘤复发或者转移。

3 讨论

上颌骨或上颌窦的恶性肿瘤，以及邻接区的恶性肿瘤已侵犯上颌骨者，都可以考虑行上颌骨切除术。Weber-Fergusson上颌骨切除术在临床上应用非常普遍，即从上唇正中全层切开，自鼻小柱下方向外侧绕过患侧鼻翼，沿鼻外侧向上至内眦下方向后沿眶下缘下方1.0 cm作横行切口[7]。传统的Weber-Fergusson手术入路，手术以后由于失去了骨组织支撑，瘢痕组织挛缩牵拉，面部容易出现严重的畸形，特别是面部软组织较薄的患者牵拉更加明显。而且患者术后存在较长时间的下睑水肿，影响面容和生活质量。为了避免术后面部瘢痕，国内外有许多学者对手术切口进行了改良，如在上唇沿人中嵴作切口，或在鼻唇沟作W形切口，或者将下睑缘切口改成下睑结膜囊内切口[8]；Engene[9]提出的不作上唇及睑下缘切口的鼻侧切口；Conley和Price[10]提出了口内径路，即从中线延伸至双侧上颌结节的龈颊沟切口，适用于切除鼻腔和上颌窦内侧壁肿瘤。上述手术径路都存在术野暴露不充分的缺点，特别是当肿瘤位于上颌骨后份或翼腭窝时，由于无法在直视下进行手术，盲目进行手术操作很容易导致肿瘤破碎并污染术区，很难达到无瘤操作技术的要求，造成肿瘤的种植、复发，也无法保证肿瘤肉眼下切除干净，存在切缘不够甚至肿瘤残留的风险。而且，这些手术入路都无法提供颏下肌皮瓣移植修复上颌部缺损的通道。

本研究使用的下唇正中-颌下手术入路具有如下优点：①可以充分显露上颌病变区，向上可显露至眶下缘、上外侧可至颧骨、后外侧可至蝶骨翼突，便于直视下根治性切除肿瘤，特别是当肿瘤侵犯上颌骨后段时，使用本术式的优势更加突出，同时利于术中直视下评估肿瘤周围软组织浸润范围，既能根治性切除上颌骨肿瘤，又能最大程度地保留上颌骨正常组织，经此切口截除患侧下颌骨喙突后，可方便分离并结扎颌内动脉以减少术中出血。②根据降下唇肌起自颏孔附近的下颌骨下缘，两侧降下唇肌的肌纤维斜向前上逐渐靠拢并与口轮匝肌融合，止于下唇皮肤和黏膜的解剖特点[11]，下唇正中切口的切口方向与颏部肌纤维平行，手术损伤小，术中口轮匝肌的对位缝合，利于术后恢复，降低了术后瘢痕愈合的机会。本切口避免了Weber-Fergusson切口的不足，患者术后不存在下睑、鼻侧及上唇部瘢痕，不存在下睑水肿、睑外翻和泪溢等并发症，符合美容外科要求。③由于术野显露充分，为颏下肌皮瓣移植时将皮瓣自颈部引入上颌缺损区提供了便利的通道，利于缺损区组织的修复，提高患者的生存质量[12]。④颌下区在颈深筋膜浅层掀翻皮瓣，不容易损伤面神经下颌缘支，不涉及腮腺导管等组织结构。因面部无切口，内眦和鼻泪管等均得到保护。⑤该术式便于同期施行颈部淋巴结清扫术或前哨淋巴结活检术[13]。由于口腔癌有高达15%～50%的区域淋巴结转移率[14]，单纯颌下入路或颈部纵行切口辅助下，即可施行颈部前哨淋巴结活检或同期颈部淋巴结清扫术。本组病例经术后病理证实颈部淋巴结转移的患者为4/12，转移率为33.3%，与Sheng等[15]认为隐匿性颈部淋巴结转移可能超过20%，应考虑行选择性颈部淋巴结清扫术一致。因此，对此类患者施行同期颈淋巴结清扫术是非常必要的。⑥不影响钛网支架修复。上颌骨缺损后，面中部塌陷畸形，口鼻相通，严重影响外观和功能，导致患者出现自卑等心理问题。采用3D打印的钛网支架恢复上颌骨外形，能即刻重建上颌骨肿瘤术后缺损，获得满意的上颌骨术后外形，利于术后观察和对复发患者进行早期处理[16]。本组3例患者采用3D打印定制的钛网支架术中同期修复上颌骨缺损，术后外观和功能恢复较好，效果满意。

综上所述，下唇正中-颌下手术径路用于上颌骨切除术，不但能充分显露术野、完整切除上颌骨肿瘤，还能较满意地保持术后面部外形和功能，符合肿瘤外科、美容外科和功能性外科的原则，值得临床推广。