改良乳胶管引流联合阴道填塞缝合在阴道穹窿裂伤中的应用探讨

广东省东莞市企石医院（523500）梁进英 刘明映 王红丽 孙宇琴 邓菊香

阴道穹窿裂伤是严重会阴Ⅱ度裂伤，裂伤常延及阴道侧沟、直肠前、侧壁，向上延裂至穹窿部。由于创伤大、或位置深，且毗邻尿道、膀胱、直肠等，增加了缝合难度。我院于2015年1月～2018年3月，共选取60例严重阴道穹窿裂伤的病例，其中，30例采取改良乳胶管引流联合阴道填塞进行缝合处理，取得良好效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月～2018年3月，我院住院自然分娩，产后检查软产道裂伤，符合阴道穹窿裂伤病例60例且基本资料无太大差异产妇，年龄17～38岁，孕周37～41+W。将60例产妇随机均分为改良组、对照组。其中改良组吸引产助产2例，合并阴道炎4例，腹部加压2例，胎儿枕后位娩出3例，胎儿枕横位娩出1例，巨大胎儿2例，第二产程延长4例，正常分娩10例，高龄产妇1例，急产1例，相对头盆不称1例，漏产1例，其他分为对照组，两组产妇基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。每一例患者均由高年资主治以上有经验医师缝合，所用2/0肠线均由Covidien lle生产2/0合成可吸收性外科缝线。

1.2 方法 对照组：采用传统方式：2/0肠线距裂口断端上方约0.5cm缝合第一针，打结，不留死腔，再由内向外分层缝合，有盆底裂伤过深，而阴道黏膜完整部分，可在黏膜外“8”字缝合以关闭空腔，再直视下间断缝合盆底裂伤，关闭空腔，2/0肠线连续缝合阴道穹窿黏膜，或用2/0肠线间断全层缝合盆底、黏膜裂伤，缝合时注意避免损伤直肠等，必要时予直肠指检指引缝合，最后缝合同改良组。最后均予肛查检查有无肠线穿过直肠黏膜，如有穿过须要拆除肠线重新缝合。

改良组：检查、消毒创面，必要再次指检直肠及美蓝液膀胱灌注，进一步排除直肠、尿道、膀胱、肛门括约肌损伤可能，若创面有出血，须明确出血点，予以缝合、缝扎止血，取改良乳胶管（乳胶管对半纵行剪开），并将一端置于裂伤底部，另一端于阴道黏膜裂伤近端或平处女膜缘处引出，取出2/0肠线连续缝合裂伤阴道穹窿黏膜，固定乳胶管，阴道后穹窿填塞纱块压迫（预留宫颈口位置，便于宫腔积血外流，2/0肠线分层间断缝合会阴裂伤，此处不留空腔，4号丝线间断外缝皮肤，最后予肛查检查有无肠线穿过直肠黏膜，如有穿过须要拆除肠线重新缝合。术后予以留置尿管，24小时引流条拔出，取出阴纱，拔尿管。术后外阴均予常规用碘伏消毒液擦洗，一天两次，予以助宫缩、预防感染，次日予红外线会阴照射，并加强营养，重复紧缩肛门运动帮助盆底组织恢复。

1.3 观察指标 产后血压、脉搏、体温，记录缝合时间、观察伤口愈合情况、产后42天盆底肌电评估，并予记录。

参考《妇产科学》会阴裂伤分度，Ⅱ度裂伤：裂伤至会阴体肌层，累及阴道后壁黏膜，甚至阴道后壁两侧，向上裂伤至穹窿，原解剖结构不易分清，出血较多，肛门括约肌未断裂，直肠黏膜完整。

伤口愈合情况：Ⅰ级愈合：良好；Ⅱ级愈合：伤口有红肿、硬结、线头炎性反应；Ⅲ级愈合：伤口出现感染及裂开。

产后42天盆底肌电评估（根据盆底肌肉Ⅰ类肌纤维持续收缩时间、Ⅱ类肌纤维持续收缩次数）：肌力0级：Ⅰ类持续0S、Ⅱ类次数0次；肌力1级：Ⅰ类持续1S、Ⅱ类次数1次；肌力2级：Ⅰ类持续2S、Ⅱ类次数2次；肌力3级：Ⅰ类持续3S、Ⅱ类次数3次；肌力4级：Ⅰ类持续4S、Ⅱ类次数4次。≤3级诊断为盆底功能障碍。

1.4 统计学方法 用SPSS21.0统计数据，计数资料比较采用x2比较，以率（%）表示，计量资料比较采用t检验，并以（±s）表示，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇缝合时间对比 对照组产妇缝合时间（15.21±3.07）min明显长于改良组（8.45±2.12）min，显著显著（P＜0.05）。

2.2 两组产妇伤口愈合情况对比 改良组患者伤口愈合Ⅰ级占比86.67%高于对照组70.00%，对比差异显著，P＜0.05；对照组患者伤口愈合Ⅱ级占比20.00%、Ⅲ级占比10.00%均高于改良组10.00%、3.33%，其中伤口愈合Ⅱ级具有显著差异，P＜0.05。

2.3 两组产妇产后42d盆底肌电检测结果对比 两组产妇产后42d肌力水平对比（1级例数：33.33%vs36.67%；2级例数：23.33%vs23.33%，3级例数：43.33%vs40.00%）无显著差异性存在，P＞0.05。

3 讨论

盆底组织主要由肛提肌和尾骨肌组成，盆隔筋膜分别包被于肌肉的上、下面，盆隔之间形成一些蜂窝组织间隙，而直肠上方的直肠阴道筋膜与覆盖在耻尾肌、髂尾肌上方的筋膜融合，亦具备隔膜结构。其间无大血管通过[1]。

分娩过程中由于先露部的下降对盆底的直接压迫，肛提肌向下、两侧拉扯、扩展，会阴体变薄，阴道皱壁展开，造成不同程度盆底组织损伤，由于急产、产程延长、巨大胎儿、手术助产等原因，造成盆底组织损伤程度加深[2][3]，多以撕裂伤为主，其中阴道、穹窿裂伤为严重的Ⅱ度裂伤，若为盆隔间隙撕裂伤，往往无明显血管断裂，因此，出血不会太多，但裂口参差不齐，有的阴道、穹窿撕裂伤口不长，但伤口在会阴深部，位置深且创面大，传统的缝合强调缝到底，不留死腔，避免血肿的出现。但这样增加缝合的难度，延长缝合时间，且因邻近尿道，直肠甚至膀胱，宫旁血管，输尿管等，缝合过程中容易误扎、误伤，造成医源性损伤，给产妇造成一定的损害，增加医生工作强度。

伤口深处放置改良乳胶管，胶管引流便于创面底的积液、积血引流，避免感染，并有效观察创面出血情况，利于及时处理，阴道纱布填塞可压迫微小出血点，亦可压迫性关闭创腔，促进愈合。并减少误扎、误伤血管、邻近器官等可能。通过比较，改良组缝合时间明显缩短，且伤口愈合情况优于对照组。表明通过缝合方式的改良，可以使会阴裂伤缝合更高效、简便，但强调引流前一定要缝扎空腔出血点，减少血肿发生。产后盆底组织功能评估是通过测试盆底肌肉群，平静期肌张力的稳定性，快速收缩的能力测试，快肌和慢肌合作性的能力测试，慢肌持续性收缩能力测试，患者恢复正常放松状态能力测试等，了解产后盆底功能恢复程度。有研究表明产后盆底功能障碍发生率43.44%[4]，通过比较，两组产后42天盆底组织功能评估Ⅰ类肌纤维持续收缩时间、Ⅱ类肌纤维持续收缩次数均在3级以下，产后均存在盆底功能障碍，但两者均无明显差异，表明两组缝合处理对盆底功能造成影响一致，未缝合盆底损伤可通过盆底肌肉锻练、休养、营养加强等自行修复。

综上所述，本研究改良缝合可减少缝合难度，降低医生的工作强度，减轻产妇的痛苦，值得应用。