腹腔镜袖状胃切除术对男性肥胖患者性腺功能的影响

李春涛，刘海勇

（1.承德医学院，河北 承德；2.承德医学院附属沧州市人民医院，河北 沧州）

1 肥胖与MOSH 的关系

近年来，全球社会与人类健康面临着肥胖带来的重大挑战[1]。肥胖患者常合并多种并发症，如糖尿病、高血压、高脂血症等，明显降低了患者的生活质量，同时对某些患者的预期生存寿命也带来不良影响[2]。大量研究发现男性肥胖与性腺轴的变化有关，而这种变化会导致功能性性腺功能减退，主要表现为血清总睾酮（total testosterone，TT）水平下降及雌激素水平升高，会导致精子形态学指标低下、勃起功能障碍、性功能低下等临床症状[3-5]。减重手术是目前临床上对于重度肥胖患者最为持久而稳定的减重方法，能显著缓解肥胖相关并发症，并可对男性性功能及性激素水平产生影响[6]。

2010 年，一项对1849 例美国男性肥胖患者的研究中发现，40%的男性肥胖患者TT 水平较低[7]。同年，另一项研究中发现，3219 名欧洲男性肥胖患者，与正常体重男性相比，他们体内的TT及游离睾酮（free testosterone，FT）水平较低[8]。2018 年的一项研究表明，在男性肥胖患者中，约52%的患者TT 水平较低[9]。据流行病学调查，向心性肥胖的成年男性与正常男性相比，TT 水平明显较低[10]。以上研究全部表明，肥胖与性腺功能的降低存在一定关系。

现阶段，临床诊疗中MOSH 的标准为：睾酮水平＜8nmol/L 或 FT＜220pmol/L[11]。

大多数专家认为，下丘脑- 垂体- 性腺轴功能失调是肥胖导致的男性性腺功能减退的发病机制。其中促性腺激素释放激素(gonadotropin-releasing hormone，GnRH)，促性腺激素卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）和黄体生成素（LH）的影响因素很大，其中， FSH 作用于睾丸支持细胞，生成可负反馈调节FSH 分泌的抑制素B (inhibin B)。LH 作用于睾丸间质细胞，可促进睾酮合成，并进一步刺激睾丸产生精子。在下丘脑-垂体-性腺轴中，睾丸亦可以调节GnRH 的分泌数量，其是通过负反馈途径来进行调节的。男性肥胖患者体内的TT、性激素结合球蛋白（sex hormone-binding globulin，SHBG）水平降低，FT 水平正常或降低[12]。这种现象可能与白色脂肪组织内部含有的芳香化酶P450有关，P450 是TT 转化为雌二醇(estradiol，E2) 的限速酶，肥胖患者体内白色脂肪组织较多，同理，该酶数量远超BMI 正常男性，导致雌激素转化增加，升高的E2水平可通过负反馈抑制GnRH 以及FSH、LH 的分泌，减少睾丸间质细胞对TT 的分泌，从而使TT 生成减少[13]。

此外，在生理状态下，TT 通过抑制脂蛋白脂肪酶活性、激活激素敏感性脂肪酶来促进脂肪分解，从而降低脂肪组织对甘油三酯的摄取。在TT 水平较低的情况下，脂肪生成更活跃，脂肪分解更受抑制[12]。

2 MOSH 的治疗措施

男性肥胖患者的性腺功能减退是可逆的，而减轻体重是改善男性肥胖患者性腺功能的有效措施。

很多人认为，减轻减重的基本方法是生活习惯的改变。有实验表明，成年人每日减少能量摄入约800kcal（1 kcal=4.184 kJ），可以每周减轻体重约1kg[16]。同时，在生活习惯改变后，男性肥胖患者的TT 等激素水平均得到明显改善[17]。而现实生活中，想要实现TT 水平的增加至少需要减轻10%的体重[18-19]。一项随机对照研究中发现，通过10 周极低热量饮食干预的52 例男性、性腺功能障碍的肥胖患者，体重减轻了11%，TT 水平增加了2.9nmol/L，FT 水平增加了 30.3pmol/ L[20]。但是，在恢复正常后的1 年多里，这些男性患者的体重遭到反弹，TT 水平也随之降低[21]。这证实了维持低体重状态和保持相关的TT 水平很困难，实现长期可持续的减肥目标不死改变生活方式可以实现的。

药物治疗，目前常见的药物治疗手段分为两种，一种是激素相关治疗，即直接补充睾酮制剂，使睾酮浓度恢复正常生理水平。这种治疗方法可以改善患者的血糖控制、β 细胞功能及人体成分[22-23]， 同时也会增加TT 向E2的转化，带动靶腺轴的变化，产生负面影响[24]。第二种治疗方式为降低体重，即通过控制体重来间接的提高雄激素水平。目前，有几种减肥药物已得到美国食品药品监督管理局批准，可用于肥胖症的治疗，如奥利司他、盐酸氯卡色林、芬特明/托吡酯、纳曲酮/安非他酮和利拉鲁肽等[25]，然而这些药物在降低体重的同时，也带来很多的不良反应，如胃肠道反应等。

总的来说，在目前大环境下，减重代谢手术是唯一有确切疗效的减重的方法，与此同时，该手术可以有效控制肥胖相关的代谢性疾病。最新研究表明，减重代谢手术还可提高男性肥胖患者的性腺功能[26-28]。经研究证实，减重手术后，患者TT 水平增加的决定性因素是患者体重下降的程度[29]。

3 腹腔镜袖状胃切除术治疗MOSH 的可行性

腹腔镜袖状胃切除术具有减重效果好，手术操作简单，手术时间短，并发症少等优点[30]。2014 年，LSG 成为全球开展最多的减重手术术式，约占减重手术总数的45.9%[31]。

男性性腺功能减退患者通过减重手术得到性腺功能改善的机制目前尚未完全明确，专家猜测，术后胃肠激素的改变、胰岛素抵抗的改善、以及脂肪因子的减少均可能与性腺功能的提高有关。

男性肥胖患者经过手术后，其胃肠道解剖顺序无明显改变，但胃部容积的减小可使食物快速通过胃部，同时刺激肠道激素胰高血糖素样肽 1 （glucagon-like peptide-1，GLP-1）快速产生，该肽可对 GnRH 产生刺激作用，通过对HPG 轴的调节，使 GnRH 和LH 分泌增加。

众所周知，减重手术可减少肥胖患者脂肪含量，而脂肪细胞是男性体内雌激素转化生成的重要场所[32-33]。2015 年，Bekaert 博士等人的研究发现TT 水平与皮下脂肪含量呈负相关，而进一步术后2 年随访中，发现TT 水平恢复正常[33]。减重手术后，男性肥胖患者体内TT 向E2的转化降低，使E2水平下降，通过下丘脑-垂体- 性腺轴的调节，使FSH 和LH 生成增加，进一步改善人体的内环境。

肥胖患者常伴有二型糖尿病，可能存在高胰岛素血症及胰岛素抵抗的情况。经科学研究发现，肥胖患者的低TT 水平会使腹内脂肪β 肾上腺素受体数目减少，腹内脂肪脂解降低，致腹内脂肪堆积，从而产生胰岛素抵抗[34]。同时胰岛素可促进GnRH 神经元活性，在此看来，在二型糖尿病和胰岛素抵抗的肥胖人群中性腺功能低下的患病率较单纯肥胖的人群更高[35]。因此代谢减重收术后，胰岛素抵抗改善、胰岛素敏感性增加可能与肥胖患者TT 水平显著改善有关。

4 总结

通过近年来的研究，肥胖与性腺功能的减退存在明显关联。通过改变生活方式，或者药物治疗，并不能长期有效的改善性腺功能。减重手术做为一种新兴起的手术方式，能长期有效的减轻体重，Fernanda 等人在19 年发表的临床研究中表明接受手术的患者在手术后的前6 个月TT 水平明显升高[36]。同时，葛云鹏等人在Meta 分析中得出结论，减重手术可提高男性肥胖患者TT 水平[37]。然而，目前关于减重手术与男性TT 水平的研究仍然较少，各研究纳入的样本量小，随访时间短，可靠性低，仍需大样本、高质量的临床试验进行验证。