小内径贵要静脉转位动静脉内瘘在血液透析中的应用

桂林医学院附属医院肾内科，桂林 541001

自体动静脉内瘘是目前首选的血液透析血管通路，具有使用方便、使用寿命长、可反复穿刺、并发症少的优点[1]。腕部桡动脉 - 头静脉动静脉内瘘是最优选择的标准内瘘。当头静脉因各种原因不能用作内瘘时，前臂贵要静脉转位内瘘被认为是一种很好的替代方案[2-3]。国内外血管通路指南或专家共识均建议，选择直径＞2 mm或＞2.5 mm的静脉建立动静脉内瘘[4-6]。目前，国内外研究也基本按照指南选择内径＞2 mm的贵要静脉建立转位内瘘[2,7-9]，未见内径＜2 mm的小内径贵要静脉转位建立动静脉内瘘在血液透析中应用的报道。近几年，桂林医学院附属医院肾内科对血管条件差，头静脉完全耗竭或纤细、闭锁，贵要静脉也较细（内径为1～1.9 mm）的血液透析患者，利用小内径贵要静脉行转位动静脉内瘘成形术18例，在血液透析的应用中取得了满意的效果。现对这些患者的手术前后情况及临床效果进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年3月—2018年3月在桂林医学院附属医院肾内科行小内径贵要静脉转位内瘘的患者18例，其中男性10例、女性8例；年龄42～73岁，平均（56.9±8.5）岁。18例患者中引起肾衰竭的病因包括梗阻性肾病9例（50.0%）、慢性肾小球肾炎4例（22.2%）、高血压肾病3例（16.7%）、糖尿病肾病1例（5.6%）、多囊肾1例（5.6%）；透析龄1～118个月，中位透析龄为19.0（3.5，54.3）个月；每周透析3次，每次4 h。

行前臂贵要静脉转位内瘘的原因：6例患者为首次手术，但前臂头静脉纤细、闭锁；12例患者前期已行标准内瘘术，前臂头静脉耗竭。

1.2 术前准备

血管评估：①动脉评估。全部病例Allen试验为阴性。彩超检查桡动脉无局限性狭窄、血栓等病变；桡动脉内径1.3～3.5 mm，平均（2.4±0.7）mm，动脉峰值流速均＞40 cm/s。②静脉评估。物理检查贵要静脉，束臂后贵要静脉充盈度良好，手指触诊血管弹性良好，标记贵要静脉走行及粗大的分支。彩超检查贵要静脉无局限性狭窄、血栓等病变；前臂贵要静脉内径1～1.9 mm，平均（1.6±0.3）mm。

全身状况评估：18例患者无凝血功能异常、无严重贫血、无全身感染、无心力衰竭等情况。

术前均告知患者手术方案和手术风险，患者均签署知情同意书。

1.3 手术方法

手术部位经1%利多卡因局部麻醉后，沿前臂贵要静脉走行处行2～3个小切口，分离贵要静脉，长度约20 cm。离断贵要静脉后向近心端注入肝素生理盐水，评估认为血管通畅后行液性扩张。前臂中下段桡侧行纵切口，分离桡动脉，长度2～3 cm。用隧道针末端与贵要静脉断端固定，建立皮下隧道，将贵要静脉转位至桡动脉皮肤切口处，再次予肝素生理盐水冲洗静脉近心端，保证血管通畅，并明确静脉在隧道内无扭转。桡动脉行侧切口，长度7 mm，修剪贵要静脉断端，用7-0普理灵缝线将贵要静脉与桡动脉行端侧吻合，每一针的间距及进针点距血管边缘的距离均约为1 mm。术后内瘘血管迅速充盈，可触及血管震颤，即提示手术成功。所有手术均由同一位医师完成，术者已有8年的动静脉内瘘手术经验。

1.4 术后随访

手术后对18例患者进行跟踪随访。待内瘘成熟后所有患者在桂林医学院附属医院肾内科血透室使用该内瘘血液透析3～4次；之后，部分患者回当地医院按设定的穿刺点血液透析；随访时间4～48个月，观察终点为2019年3月29日。观察指标：①内瘘手术成功率及术后3、6、12个月的内瘘通畅率。②术后内瘘平均使用寿命、内瘘成熟时间、血液透析流量、可穿刺长度及并发症。

2 结果

2.1 手术成功率、内瘘通畅率及内瘘平均使用寿命

术后所有患者的内瘤血管均可触及明显震颤，即刻成功率达100%。术后3、6、12个月的内瘘通畅率分别为 100%（18/18）、83.3%（15/18）、61.1%（11/18）。 术 后6～10周［平均（8.1±1.2）周］内瘘均能成熟使用，无内瘘闭塞发生。术后3～6个月有3例失功，其中2例在术后4个月出现内瘘静脉狭窄，患者不同意介入治疗，因上肢无可利用的静脉，改置入长期导管；1例在术后5个月出现内瘘静脉狭窄并血栓栓塞，改肘部高位内瘘。术后6～12个月有4例出现内瘘静脉狭窄血栓闭塞，2例改行肘部高位内瘘，1例改行腹膜透析治疗，1例改行血管移植内瘘。随访1年以上的11例内瘘仍在正常使用。截至随访终点，最长使用时间为48个月，平均使用寿命＞20.6个月。

2.2 内瘘血液透析流量、可穿刺长度及并发症

18例患者内瘘血管血液透析流量200～280 mL/min，平均（238.9±26.1）mL/min；可穿刺长度15～20 cm，平均（16.8±1.4）cm。术后均未出现出血、皮下血肿、感染、肢端淤血、盗血综合征、心功能不全等并发症。

3 讨论

血管通路是血液透析患者的生命线。本课题组先前的研究[10]提示，腕部自体动静脉内瘘1年通畅率为86.72%，2年通畅率为77.77%，可见自体内瘘临床效果良好；但随着内瘘使用时间的延长，其通畅率越来越低，患者要面临建立新的血管通路，而反复重建最终会导致前臂头静脉耗竭。另外，糖尿病、高龄、静脉留置针等因素引起的头静脉纤细及血栓，都会导致无法建立标准内瘘或者术后出现早期内瘘失功[11-12]。头静脉耗竭后，临床上选择前臂贵要静脉转位内瘘作为次选方案。

本课题组最近研究了前臂贵要静脉不同转位方式建立动静脉内瘘的临床比较，发现前臂贵要静脉直桥式转位内瘘长期通畅率较高[13]；研究同时发现，前臂贵要静脉内径＞2 mm的患者仅占21.0%，＞2.5 mm的患者仅占2.3%。因此，本研究进一步探索直径＜2 mm的小内径贵要静脉行转位内瘘的临床意义，评估小内径贵要静脉是否有必要作为一种常规选择去建立内瘘，以保留患者自体内瘘的机会。研究结果提示所有病例手术即刻成功率为100%，这说明对于有多年动静脉内瘘手术经验的医师来说，小内径贵要静脉能成功用于建立动静脉内瘘术。术后6个月有3例失功，内瘘通畅率为83.3%，与小内径头静脉 - 桡动脉建立内瘘术后6个月的通畅率（88%）相近[14]。术后6～12个月有4例出现内瘘静脉狭窄血栓闭塞，12个月通畅率为61.1%，亦与Weaver等[2]和Jairath等[7]使用内径＞2.5 mm的贵要静脉建立内瘘的1年通畅率（分别为69%和65.6%）相近。这些数据说明，小内径贵要静脉建立内瘘的术后通畅率比较理想。

王润秀等[8]使用内径＞2 mm的前臂贵要静脉转位建立内瘘，术后平均使用寿命17.4个月。Zielinski等[9]使用内径＞2.5 mm的前臂贵要静脉环形转位建立内瘘，平均使用寿命23个月。本研究中的患者前臂贵要静脉内径小，手术后内瘘平均使用寿命＞20.6个月，相比上述较大内径贵要静脉转位内瘘的平均使用寿命差异不大。到随访观察终点时，有11例患者保持内瘘通畅（61.1%），使用最长的患者已经达到48个月，这些患者仍有望使用更长的时间，说明小内径贵要静脉行转位内瘘术有很高的临床价值。

Jairath等[7]报道内径＞2.5 mm的贵要静脉建立转位内瘘术，术后成熟时间6～12周，与本研究6～10周的成熟时间相近，说明小内径贵要静脉建立转位内瘘也能较早地成熟使用。成熟后血液透析流量均＞200 mL/min，能达到理想的穿刺长度，能满足血液透析的临床需要。18例患者术后未出现出血、感染、盗血综合征、心功能不全等围手术期并发症；另一项对14例行贵要静脉转位内瘘患者的研究中也未出现相关的并发症[15]，提示该手术的并发症较少。

综上所述，小内径贵要静脉行转位动静脉内瘘成形术虽然操作难度较大，但术后通畅率和平均使用寿命较文献报道的小内径头静脉或较大内径贵要静脉动静脉内瘘差别不大，术后成熟期未延长，可穿刺长度长，并发症较少，是头静脉耗竭后的一种较好的血管通路替代方案。