牙周诊疗中针对新型冠状病毒感染的防控

上海交通大学医学院附属第九人民医院牙周病科，国家口腔疾病临床研究中心，上海市口腔医学重点实验室/上海市口腔医学研究所，上海 200011

2019年12月，我国武汉出现了一系列新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）病例[1-3]。近日，该新型冠状病毒被正式命名为severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，简称 SARS-CoV-2。2020年 1月20日，国家卫生健康委员会宣布将COVID-19纳入乙类传染病并按照甲类传染病进行管理。在疫情暴发初期，该病毒引发的院内感染比例高达41%，死亡率达4.3%[3]。COVID-19传染性强，且人群普遍易感。截至2020年2月18日24时，全国累计确诊病例74 185例，疫情已波及27个国家及地区[4]。

由于口腔治疗的特殊性，全国大部分地区的口腔门诊均已停诊，仅开放急诊以应对口腔急症。随着疫情防控的深入，全国多地的日新增病例数日渐回落，各地复工复产已逐步推进，但这并不意味着可以放松对疫情的防控。有研究[5]报道COVID-19的无症状潜伏期最长可达24 d，因此为了应对日后口腔门诊的开放，口腔医护人员必须对SARS-CoV-2的防控熟记于心。

与其他口腔治疗相比，牙周科医护人员与患者的唾液、血液的接触频率更高，但目前疫情期间的牙周治疗防控文献仍是空白。本文结合COVID-19病例的临床特点及牙周治疗的特殊性提出合理的防控建议，供牙周相关医护工作者参考，以应对即将开展的诊疗工作（如与即时更新的国家及地方政策相冲突，请以政策为准）。

1 病原学特点

SARS-CoV-2属于β属冠状病毒，对紫外线和热敏感，56 ℃ 30 min以及乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，而口腔常用的漱口水成分氯己定不能有效灭活病毒[6]。

2 流行病学特点

COVID-19以发热、干咳、乏力为主要表现，重型、危重型患者病程中也可能表现为低热，甚至无明显发热。目前发现传染源主要是SARS-CoV-2感染的患者（无症状感染者也可能成为感染源），主要为呼吸道飞沫传播和密切接触传播，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶的情况下也可能被感染，且人群普遍易感。其中，防控的难点在于无症状病毒携带者也能成为感染源，筛查较困难[6]。

3 牙周诊疗中可能导致COVID-19传播的途径

牙周序列治疗主要包括基础治疗、手术治疗和修复治疗，所有的阶段都会使医护人员接触到患者的唾液和血液，若无防护则会大大增加感染的概率，特别是在医护人员被污染的器械扎伤后。此外，在治疗中患者口鼻部是无阻挡的，呼吸道分泌物、唾液和血液均可通过咳嗽、喷嚏发生飞溅，造成医护人员的职业暴露。在诊疗过程中，最常用的牙周治疗器械是超声波洁牙机，由于需要喷水进行冷却，在工作过程中会产生直径小于50 μm的细小颗粒，即气溶胶[7-9]。喷砂也能造成一定程度的诊室污染，其造成的污染程度几乎与超声洁牙机相当。有研究[9]报道，超声洁牙机产生的气溶胶可导致诊室内医护人员及患者的肺部感染葡萄球菌、结核分枝杆菌等病原菌；且该研究认为牙科气溶胶会传播严重急性呼吸系统综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）。目前，针对 COVID-19是否能通过牙科气溶胶传播尚无文献报道。

4 诊疗前评估

疫情期间，医疗机构应指定负责预检分诊的工作人员，对患者进行体温检测和流行病学史的询问，及早发现疑似病例，达到早发现、早隔离、早治疗的目的。根据COVID-19流行病学的特点，无症状者也可能具有传染性，分配到各个科室的就医者仍无法排除已感染的可能性，因此在接诊时应采取一致对待的原则。预检工作人员应穿戴一次性工作帽、医用外科口罩、工作服及隔离服。对于未戴口罩的患者，工作人员应劝导其正确佩戴口罩，并应给无口罩患者提供备用口罩。

牙周科预检工作人员应根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》[6]，对患者进行体温检测和询问流行病学史，并填写个人调查表。内容包括：①是否有发热或呼吸道感染症状。②14 d内是否有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。③14 d内是否与COVID-19感染者（核酸检测阳性者）有接触史。④14 d内是否曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者（流行病学史调查按最新版的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》随时调整）。

如患者有体温异常等症状但无相关流行病学史，则建议其前往发热门诊就诊，择期再行口腔诊疗；如患者无体温异常，但有疫区往返史、可疑患者接触史或其他流行病学史，则劝导其居家隔离，暂不进行牙周治疗。符合这2种情况的患者，如有口腔急重症（一般不属于牙周科诊治范围），需做好防护安排转诊救治，并登记医护、患者信息。如患者有体温异常等症状，且有疫区往返史或可疑患者接触史，应立即引导患者进入隔离区域，按当地有关部门要求做好隔离转诊工作。

对于无体温异常且无相关流行病学史的就诊患者，可先由医师进行牙周问诊，问诊时保持适当距离（＞1 m），减少传染风险。如患者的主诉为刷牙出血、食物嵌塞、牙齿松动等慢性症状，则需对其进行口腔卫生宣教，根据具体情况分析是否需行药物治疗，或可待疫情结束后进行相关诊疗操作；对于疼痛剧烈的患者，则需进行急症处理。

在疫情严重区域或时期，牙周专科问诊也可在互联网上进行，由专业的医护人员对患者问题进行解答，减少门诊压力及相关感染风险。

5 诊疗防控

5.1 牙周检查

对患者进行牙周检查时，应穿戴一次性工作帽、医用外科口罩或医用防护口罩（N95、N99等）、一次性乳胶手套、护目镜和/或防护面屏、工作服及一次性隔离衣[10]。医护人员应注意防护用品穿戴、脱卸顺序，严格执行手卫生，同时登记医护、患者信息，便于追溯。因口腔检查有其特殊性，医护人员在与患者接触过程中无法避免患者突然咳嗽或打喷嚏的情况，因此无论是否进行喷溅操作，均应进行同等级别的防护。若无牙周急症，不进行牙周探诊检查，避免不必要的出血及损伤。如需进行影像学检查，尽量选用全颌曲面断层片及CT，以减少唾液的污染。

5.2 牙周病因治疗

尽量不进行会引发诊室空气污染的操作，如超声波洁牙、抛光喷砂、使用三用枪头、调、种植体植入等治疗。同时为了降低牙科气溶胶所导致的感染风险，可采用一些方法，如屏障保护（面罩、手套、护目镜等）、漱口水、强力吸引器以及空气净化系统等。牙科用面罩可阻挡60%～95%的牙科气溶胶[9]，但有相当一部分气溶胶还是无法屏蔽，因此当医护人员脱下面罩时，仍然会暴露在诊室悬浮的气溶胶中。强力吸引器可减少95%以上的超声仪器及喷砂产生的气溶胶，可减少近99%由三用枪头产生的气溶胶[9]。需注意的是，普通弱吸引器无法达到强力吸引器的作用。漱口水能减少口腔内一些细菌及病毒的数量，但在使用漱口水时，应避免让患者将漱口水吐入痰盂中，以减少飞沫的产生，或可使用强力吸引器去除口腔内的漱口水及唾液。有研究[11]报道，聚维酮碘含漱液可抑制SARS病毒的活性，但对于SARS-CoV-2是否有效尚有待验证。漱口水可以减少口腔内非附着性的微生物，但无法减少已形成菌斑的细菌团块、治疗产生的血液及呼吸道分泌物所造成的污染。空气净化系统可净化一部分已经存在于诊室内的气溶胶，但无法阻断治疗中即时产生的污染，该方法成本较高，需特殊的通风系统[9]。牙科常用橡皮障来减少操作区域的飞沫和气溶胶，牙周治疗的区域靠近牙颈部，无法完全用橡皮障来隔离所需治疗的部位和患者的血液、唾液，因此橡皮障在牙周治疗中的应用是有限的。如遇必须进行的调则可使用橡皮障隔离患牙，并配合强力吸引器进行操作。

上述方法均可在一定程度上减少由气溶胶等造成的诊室污染，但目前还没有一种方法可以完全消除诊室空气污染所带来的感染风险。所以在疫情消除之前，不建议进行可导致诊室空气污染的诊疗操作。龈上洁治、龈下刮治可由手工器械进行操作，主要针对大块牙石进行清除，待疫情消除后再进行彻底的病因治疗。

5.3 牙周急症处理

5.3.1 牙龈疼痛

（1）急性龈乳头炎 疼痛可表现为自发痛和冷热刺激痛，应与牙髓炎进行鉴别诊断，局部可见刺激物，患牙可有叩痛。如有明显的局部刺激因素，应去除局部刺激因素，如食物嵌塞、鱼刺等，局部使用抗菌药物，缓慢冲洗患部，采用强力吸引器进行吸引，避免污染物喷溅。如由不良修复体导致，则需待疫情消除后择期处理不良修复体。

（2）急性坏死溃疡性龈炎 起病较急，有腐败性口臭、疼痛及龈乳头和龈缘坏死等特征。应先去除坏死组织及大块龈上牙石。局部使用抗菌药物，缓慢冲洗患部。全身给予维生素C等支持疗法，服用甲硝唑等抗厌氧菌药物2～3 d。嘱患者更换牙刷，保持口腔清洁。待疫情消除后进一步行病因治疗，防止复发。

（3）牙周脓肿 发病突然，患牙牙龈形成肿胀突起，疼痛明显，有时可有搏动性疼痛，牙齿有浮出感，扪诊有波动感。对于脓液尚未形成的牙周脓肿，疼痛较明显，应采用手工龈下刮治器去除大块牙石，局部使用抗菌药物，缓慢冲洗患部，并在牙周袋内置缓释抗菌制剂。对于脓液已形成的牙周脓肿，疼痛稍减轻，有时脓液可自行从牙周袋内流出，或是表面破溃自行消肿，治疗原则同前。在必要时进行脓肿切排术，操作时注意动作轻柔，避免脓液喷溅，并缓慢冲洗脓腔、开放引流。

（4）牙周牙髓联合病变 清除大块牙石后，局部使用抗菌药物，缓慢冲洗患部。如患者主诉的疼痛主要来源于牙齿，则需由牙体牙髓专科医师进行处理。

5.3.2 牙龈出血 仅有刷牙时牙龈出血，无自发性出血者，可待疫情消除后进行病因治疗。如患者有血液系统疾病，或服用抗凝药物后产生的牙龈少量渗血，应对其进行口腔卫生宣教，待疫情消除后进行病因治疗。如自发出血量较多，可局部应用止血剂或碘仿纱条进行填塞止血，并查验凝血功能，排除血液系统疾病，建议内科会诊。

5.4 牙周药物治疗

疫情期间的药物治疗仍应遵照牙周药物治疗的原则，遵循循证医学原则，合理使用药物，不滥用抗生素。用药前，采用手工器械清除菌斑、牙石，并尽量采用局部给药途径。用药物进行冲洗治疗时，尽量采用龈上冲洗方式，冲洗时保证针孔的通畅，缓慢施压，并及时用强力吸引器吸尽污染物。

5.5 医护人员个人防护

5.5.1 口罩 佩戴口罩前后必须清洁双手，让口罩紧贴面部，有色面向外，系紧固定口罩的绳子，完全覆盖口鼻和颏部，并进行密合性测试。口罩持续使用时间不超过4 h，如被污染，应立即更换，做到一患一弃，离开诊室时必须脱下口罩，手不可接触污染面[12]。

5.5.2 护目镜/防护面罩 防护面罩应覆盖过整个面部皮肤。如可消毒，则在每次诊疗结束后进行清洗，并用75%乙醇或500～1 000 mg/L的含氯消毒液对护目镜或防护面罩进行消毒，干燥后再次使用。如无法消毒，则采用一次性防护用具。离开诊室时必须脱下防护用具，一次性用具不可重复使用[10]。

5.5.3 隔离衣 医护人员应熟练掌握隔离衣穿脱流程，穿脱隔离衣前后洗手，被患者血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换，建议进行治疗操作时一患一弃[10]。

5.5.4 乳胶手套 戴手套前应当洗手，脱去手套后立即用流动水洗手，离开诊室时必须脱下，戴手套不可取代手卫生，手部皮肤有破损时应带双层手套[10]。

5.6 诊室防护

使用独立诊室，撤下所有地面防滑地垫，诊室内保持空气流动，可开窗通风，无窗户时可使用空气净化系统。每次诊疗后，应用75%乙醇或500～1 000 mg/L的含氯消毒液对室内物品表面进行擦拭消毒。对于高频接触物体表面，至少每2 h消毒1次。半日诊疗后用紫外线灯照射加强消毒30～60 min，然后开窗通风至少30 min。诊室地面、墙壁每2 h消毒1次，应先由外向内喷洒消毒，待消毒完毕后，再由外向内重复喷洒1次，消毒时间不少于30 min。地面或物品表面遇喷溅污物时用500～1 000 mg/L含氯消毒液擦拭，干燥后使用[13]。

6 结论

在遵守国家和地方卫生管理部门相关政策规定的前提下，牙周专科医护人员在临床工作中可参考本文提出的防护建议进行临床诊疗。牙周诊疗应从增加预检、填写调查表开始，加强防护工作，防止院内感染及交叉感染，只处理牙周急症，其他治疗择期进行。上述的防护措施不仅适用于COVID-19疫情中，在疫情过后的牙周诊疗中也能为控制诊室污染、降低院内感染的风险提供帮助。建议医护人员将防护措施落实到临床工作中，如此既能保护医护人员、患者的健康，又能保障医疗质量和医疗安全，从而推进临床工作的有序进行。