预后营养指数对泌尿系统肿瘤患者预后评估价值的研究进展△

刘峰，蔡孟会，葛天宇，冯子豪，黄坤平，葛波

桂林医学院第二附属医院泌尿外科，广西桂林541199

近年来，随着检测技术及民众健康意识的提高，泌尿系统肿瘤的检出率呈逐年上升趋势。随着循证医学、精准医学的发展，准确预测肿瘤患者的预后，为患者提供精准、个体化的治疗，被研究者和临床工作者广泛关注。肿瘤患者的预后受多种因素影响，有研究证实系统性炎症反应和免疫状况的改变与肿瘤的发生发展有关。常见的系统性炎症反应指标包括中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil-lymphocyte ratio，NLR）、血小板与淋巴细胞比值（platelet-lymphocyte ratio，PLR）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、淋巴细胞与单核细胞比值（lymphocyte-monocyte ratio，LMR）及预后营养指数（prognostic nutrition index，PNI）。PNI是一种用于评估肿瘤患者营养状态和免疫状况的指标，是系统性炎症反应的有效指标之一，作为一种预测预后的生物标志物已引起人们的关注。已有研究证实PNI与肿瘤的淋巴结转移、组织浸润深度、TNM分期和患者预后密切相关。但目前仍无法得知PNI如何预测肿瘤预后、分期、浸润及淋巴结转移，且有关PNI预测泌尿系统肿瘤预后价值的相关研究较少。因此，本文就PNI对泌尿系统肿瘤患者预后评估价值的相关研究进展作一综述，以期为评估泌尿系统肿瘤患者的预后提供新的思路。

1 PNI概述及其应用

PNI最初由Buzby等[1]提出，作为评估胃肠道肿瘤患者营养状况和手术风险的指标，具有简便、可靠、重复性好的特点。PNI由血清白蛋白值和外周血淋巴细胞计数两个参数构成。其计算公式：PNI=10×血清白蛋白值（g/dl）+0.005×外周血淋巴细胞计数（每平方毫米）。不良的营养状况会影响疾病的进展和恶性肿瘤患者的生存情况。根据目前的研究数据，无论是在单因素分析还是多因素分析中，PNI都是恶性肿瘤患者生存预后的重要影响因素。研究表明，术前血清白蛋白水平也与恶性肿瘤患者的预后有关，它是患者生存预后的独立影响因素，对预测恶性肿瘤患者疾病进展和生存情况具有重要作用[2]。另有研究表明，PNI作为一种预后标志物，与各种恶性肿瘤的预后有关，包括鼻咽癌、肺癌、消化道肿瘤、肾癌等[3-8]。Yang等[9]对382例接受乳房切除术的三阴性乳腺癌患者术前PNI的预后价值进行了研究，结果发现，术前PNI是一个独立的预后因素，术前PNI高的患者具有较高的5年无病生存率和5年总生存率。此外，术前PNI降低与T和N分期较晚以及复发有关。Komura等[10]对308例上皮性卵巢癌患者治疗前的PNI进行分析，评估治疗前PNI与无进展生存期（progression-free survival，PFS）和疾病特异性生存期（disease-specific survival，DSS）之间的关系，结果发现，PNI降低是晚期上皮性卵巢癌患者复发和生存期较短的独立预测因子。Hong等[4]分析了PNI对724例小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）患者预后的影响，结果发现，PNI较低的患者总生存情况较差，PNI是SCLC患者总生存情况的独立影响因素。Shen等[11]研究表明，在接受以铂类化疗药物为基础治疗的Ⅲ/Ⅳ期非小细胞肺癌（nonsmall cell lung cancer，NSCLC）患者中，低PNI与较低的总生存率有关。这一研究为PNI在中晚期NSCLC化疗患者中的临床应用提供了基础。Shoji等[12]通过研究发现，治疗前PNI有望成为预测NSCLC患者免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor，ICI）反应的一种简单而新颖的生物标志物。Okadome等[13]研究表明，与PNI较高的食管癌患者相比，PNI较低的食管癌患者总生存率明显下降。越来越多的证据表明，术前营养和免疫状况可影响肿瘤患者的预后。虽然低PNI预示着结直肠癌患者肿瘤切除术后预后不良，但对于接受根治性肿瘤切除术后辅助化疗的Ⅲ期结肠癌患者，其预后价值尚不清楚。Peng等[14]研究发现，在ⅢC期结肠癌患者中，低PNI与较短的总生存期（overall survival，OS）和无病生存期（disease-free survival，DFS）显著相关，进而证实术前PNI是接受根治性切除术后辅助化疗的Ⅲ期结肠癌患者预后的预测因子。Jiang等[15]分析了386例胃癌患者的PNI对预后的预测价值，结果发现，与高PNI患者相比，低PNI患者的TNM分期更晚，5年生存率更低，低PNI是术后并发症发生的独立危险因素。上述研究表明，PNI可以用于预测肿瘤患者预后。然而，到目前为止应用PNI作为膀胱癌患者预后的预测指标仍然缺乏足够的临床证据。

2 PNI在膀胱癌中的研究进展

膀胱癌是临床中发病率及病死率均较高的泌尿系统恶性肿瘤之一，其预后差，患者生活质量低，多数患者确诊时已发生近处或远处转移。在泌尿生殖系统肿瘤中，膀胱癌的发病率和病死率均居第2位，严重威胁人们的健康。近年来手术和化疗方法取得了进步，膀胱癌患者的5年生存率为77.9%，然而区域和远处转移患者的5年生存率仅为33.0%和5.4%[16]。因此，一种可以用于预测膀胱癌治疗结果和预后的指标是研究者和临床工作者迫切需要的。Karsiyakali等[17]对164例原发性膀胱癌患者的临床资料进行回顾性分析，其中，男145例（88.4%），女19例（11.6%）；年龄36～93岁，平均（66.46±10.57）岁；平均外周血淋巴细胞总数为（2.11±0.71）×109/L；平均血清白蛋白水平为（4.11±0.53）g/dl；平均PNI为（51.66±6.36）。结果发现，不同肿瘤分期原发性膀胱癌患者的血清白蛋白水平和PNI比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。该研究结果还表明，肿瘤直径、肿瘤分级、PNI、原位癌、不典型变异状态均是肿瘤分期的独立影响因素。PNI是预测原发性膀胱癌患者术前肿瘤分期的潜在指标，也是肿瘤分期的独立影响因素，较低的PNI与肿瘤分期较晚有关。Cui等[18]研究术前PNI对接受经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）治疗的非肌层浸润性膀胱癌（non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC）患者的预后预测价值，结果发现，低PNI组患者的无复发生存率（recurrence-free survival，RFS）明显低于高PNI组，提示PNI是NMIBC患者RFS的独立影响因素。PNI可作为反映营养状况、全身炎症反应（systemic inflammatory response，SIR）和免疫力的指标，低PNI可能导致较差的预后。Miyake等[19]对接受根治性膀胱切除术的肌层浸润性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer，MIBC）患者的年龄、体重指数、NLR、PLR、单核细胞与淋巴细胞比值、改良格拉斯哥预后评分（modified Glasgow prognostic score，mGPS）、PNI、控制营养状态评分、腰大肌指数（psoas muscle index，PMI）和呼气流量峰值（peak expiratory flow，PEF）进行分析，评估各变量之间的相关性及预后价值，结果显示，PNI、mGPS是接受根治性膀胱切除术的MIBC患者预后的独立危险因素。Peng等[20]研究发现，PNI和NLR是膀胱癌根治术后患者OS和PFS的独立预测因子，PNI可能是膀胱癌的新型生物标志物。上述研究表明，PNI是膀胱癌根治术后患者预后的独立影响因素，具有良好的预后评估作用。

3 PNI在肾细胞癌中的研究进展

肾细胞癌是泌尿系统最常见的肿瘤之一，约25%的肾细胞癌患者在最初诊断时已发生转移，近30%的局部肾细胞癌在原发肿瘤切除或转移到其他器官后会重新生长，症状出现晚、病死率高、易复发转移、对放化疗不敏感是其主要特点[21]。因此，提高肾细胞癌的早期诊断率、预后判断及治疗水平尤为重要。Kim等[22]研究评估了术前PNI对非转移性肾细胞癌部分或根治性肾切除患者生存率的预测价值，结果证实，PNI是非转移性肾细胞癌部分或根治性肾切除患者RFS和肿瘤特异性生存率（cancer-specific survival，CSS）的独立预后因素，它可能是预测患者复发和生存情况的有效指标。肿瘤靶向药物的出现使肾细胞癌的治疗策略发生了革命性的变化。Cai等[23]在一项回顾性单中心研究中采用Kaplan-Meier方法评估了接受索拉非尼或舒尼替尼一线治疗的178例转移性肾细胞癌患者的PFS和OS，结果显示，PNI在预测接受酪氨酸激酶抑制剂一线治疗的转移性肾细胞癌患者的生存情况方面可能优于其他指标。既往研究表明，术前NLR、PLR、PNI和LMR与接受肾切除术的肾细胞癌患者的预后显著相关。Peng等[24]研究发现，低PNI在临床分期较高的肾细胞癌中更为常见，与其他炎症因子相比，PNI是更好的预测OS和PFS的指标。术前PNI是肾切除术后肾细胞癌患者OS和PFS的独立影响因素。Kwon等[25]研究结果表明，PNI是接受靶向治疗的转移性肾细胞癌患者的独立预后因素。Jeon等[7]记录了1437例接受肾切除术肾细胞癌患者的术前PNI，并分析其与患者临床特征的关系，结果发现，低PNI与T分期较晚、淋巴结转移、远处转移密切相关，术前PNI较低的患者较术前PNI较高的患者生存预后更差，且较低的PNI是患者生存预后的独立影响因素。Hofbauer等[26]研究纳入了1344例行肾全切或肾部分切除术的肾细胞癌患者，分析PNI对患者3年生存率的影响，结果发现，PNI每增加1分，患者死于肾细胞癌的风险降低7%。Kang等[27]研究结果显示，术前和术后PNI是接受根治性肾切除术肾细胞癌患者CSS和OS的独立预测因子。PNI动态变化被认为是肿瘤预后的重要预测因子。值得注意的是，局部肿瘤患者（BpT2）的PNI动态变化较晚期肿瘤患者（CpT3）更具有预后意义。上述研究表明，PNI是肾细胞癌患者的独立预后因素。

4 PNI在前列腺癌中的研究进展

前列腺癌是西方男性恶性肿瘤相关死亡的第二大原因，在中国，其发病率呈逐年上升趋势，严重威胁男性的健康[28]。目前前列腺癌的治疗方法主要有化疗、放疗和手术治疗，早期前列腺癌有治愈的可能，但进展期或转移性前列腺癌无法治愈。Shu等[29]的一项回顾性研究结果表明，低PNI与接受根治性前列腺切除术而未接受新辅助雄激素剥夺治疗（androgen deprivation therapy，ADT）的高危局限性前列腺癌患者的无生化复发生存率较低有关，PNI是前列腺癌生化复发的独立预测因子。转移性去势抵抗性前列腺癌（metastatic castration-resistant prostate cancer，MCRPC）是一种异质性疾病，不同患者的预后和治疗反应差异较大。由于目前缺乏可靠的分子标志物，选择哪种药物很大程度上是根据经验和药物可获得性。Fan等[30]研究发现，低PNI前列腺癌患者的总生存率较低，治疗前PNI水平是阿比特龙治疗的MCRPC患者预后的独立预测因子。PNI的常规检测成本很低，因此它有可能成为一种简单、方便的预测因子，有助于临床医师的临床决策。

5 小结与展望

PNI因其在评估各种恶性肿瘤患者的治疗前状态方面具有高效、简便等优点而获得广泛应用。尽管部分研究证实了PNI与泌尿系统肿瘤患者的预后有关，但目前这些研究也存在不足：单中心回顾性研究的样本量有限，固有的回溯性和非随机性可能会导致选择偏差；不同人群、不同分型是否有同样的结论需要进一步研究；PNI最佳截断值没有统一的标准，纳入标准及方法选择上存在差异。因此，PNI对泌尿系统肿瘤预后的评估价值还需要更多动态的、多中心、前瞻性研究来证实。

（收稿日期：2020-05-12）