腹腔镜胆囊切除术联合胆总管探查术后胆总管一期缝合与T管引流的临床对照研究

黄悦，刘学民，祁亚斌，雷凯

1.西安市第九医院普外二科，陕西 西安 710054；2.西安交大第一附属医院肝胆外科，陕西 西安 710061

近年来，随着腹腔镜技术在肝胆外科疾病治疗中的发展、应用，腹腔镜胆囊切除联合胆总管探查术(LCBDE)目前也已经成为治疗胆总管结石的主流手术方式[1-2]。既往放置T 管引流是LCBDE 的经典处理方法，但随着医疗器械以及缝合材料、缝合技术的不断进步，LCBDE 术后一期缝合的应用也越来越广泛，并且有学者认为一期缝合相对于T 管引流，二者具有相似的疗效，甚至前者疗效更好[3-4]。 临床上对于LCBDE 是一期缝合还是放置T 管效果更佳仍然存在争议。本研究旨在比较腹腔镜下胆囊切除术联合LCBDE术后胆总管一期缝合与T管引流的临床疗效，以期望为临床探索出更加合理的诊疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析西安市第九医院联合西安交大第一附属医院于2014年1月至2019年1月期间收治的108 例胆总管结石患者的临床资料，所有患者均接受腹腔镜下胆囊切除术联合LCBDE 治疗。其中接受T管引流的58例患者为对照组，行胆总管一期缝合治疗的50例患者为观察组。纳入标准：①年龄>18 岁及以上；②术前经超声、CT 及MRCP 等检查确诊为胆总管结石(合并或不合并胆囊结石)；③随访资料完整。排除标准：①既往腹部有手术史者；②合并肝内胆管结石者及重症胆管炎、化脓性胆囊炎者；③合并严重的肝脏、肾脏及心、肺等脏器疾病者及血液系统疾病者。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的基线资料比较(±±s)

表1 两组患者的基线资料比较(±±s)

组别观察组对照组t值/χ2值P值例数50 58年龄(岁)52.35±12.52 53.13±13.44 0.242>0.05男/女(例)27/23 31/27 0.145>0.05体质量(kg)63.43±12.54 63.12±15.12 0.343>0.05胆总管直径(mm)12.65±2.26 12.37±2.64 0.753>0.05

1.2 手术方法 所有患者均接受腹腔镜下胆囊切除术联合LCBDE 治疗。对照组患者采用胆囊切除，胆总管探查术后放置T 管引流。手术方法包括手术通道建立、胆囊切除，胆总管切开联合胆道镜探查取石及放置腹腔引流管等与观察组相同，根据胆总管内径选择合适的T 管进行放置以起到引流胆汁的作用，于腋前线戳孔将T 管引出。腹腔引流管处理同观察组，患者伤口拆线以后可予以出院。术后10 d让患者对T 管尝试夹闭，如24 h 后患者无明显不适症状则嘱患者在术后60 d时来院将T管拔除。观察组患者采用胆囊切除胆总管探查后一期缝合。气管插管静脉全麻生效后，常规建立CO2气腹，常规四孔法置放Trocar，先仔细解剖胆囊三角，明辨胆囊动脉、胆囊管及胆总管三管关系。分离出胆囊动脉后用塑料夹或生物夹进行夹闭、切断，后进一步游离出胆囊管，再用塑料夹或生物夹将胆囊管夹闭切断，再将胆囊从胆囊床上完整游离。接着将胆总管浆膜层用电凝钩纵向打开，并用电刀纵行切开胆管壁，用导尿管将胆总管内的细小结石冲出，再联合胆道镜探查胆总管，用胆道镜取石篮取出胆总管残余结石，再使用胆道镜探查胆总管，确保胆总管内结石已取净、肝内胆管无结石，胆总管下端通畅，观察Oddi 括约肌有正常的舒缩功能，对胆总管采用4-0 或5-0 可吸收缝线进行间距为2 mm 的间断或连续缝合，查见无胆汁渗漏。然后放置腹腔引流管，经腋中线戳孔将引流管引出。术后对引流管情况进行观察，如术后3 d 无明显引流液则考予以拔除。两组患者均随访18个月。

1.3 观察指标 (1)围手术期临床指标：包括术中出血量、手术时间、术后肛门首次排气时间、腹腔引流管留置时间、术后住院时间及住院费用等临床指标；(2)术后胆汁漏发生情况：胆汁漏的诊断标准[5]：腹腔引流液中检测到胆汁，且持续至少3 d ，或胆汁单次的引流量>50 mL；ERCP 或MRCP 等检查可以观察到胆汁漏部位；(3)结石复发情况：术后对患者进行18个月的随访，记录两组患者结石复发率情况。结石复发是指术后半年以上再次经过超声或MRCP 、ERCP 等检查方法证实出现胆总管结石。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的围手术期临床指标比较 两组患者手术均顺利完成，无中转开腹者。两组患者的术中出血量，术后首次排气时间、腹腔引流时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组患者的手术时间、术后住院时间、住院费用明显少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者的围手术期临床指标比较(±±s)

表2 两组患者的围手术期临床指标比较(±±s)

组别观察组对照组t值P值例数50 58术中出血量(mL)26.18±7.25 25.28±6.78 0.382>0.05手术时间(min)83.32±12.48 91.56±13.02 3.343<0.05术后肛门首次排气时间(h)19.92±3.29 18.78±4.24 0.829>0.05腹腔引流时间(d)4.08±1.21 3.82±1.18 0.178>0.05术后住院时间(d)7.56±1.07 8.95±1.76 4.862<0.05住院费用(元)18 340.2±2 418.7 22 135.5±2 332.5 8.290<0.05

2.2 两组患者的胆汁漏和结石复发情况比较观察组患者术后有2例出现胆汁漏，均于术后3 d内出现，腹腔引流保持5～15 d 后自愈，未放置鼻胆管进行引流；对照组患者则有1 例出现胆汁漏，于术后5 d 出现，腹腔引流保持10 d 自愈；两组患者胆汁漏发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后随访18个月，两组患者的结石复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者的胆汁漏和结石复发情况比较[例(%)]

3 讨论

胆总管结石可以进一步引起胰腺炎、肝功能损害等多种并发症，甚至可以引起胆管癌，因而需要积极手术治疗[6]。目前腹腔镜下胆总管探查术联合胆囊切除术是胆总管结石治疗的重要手段，研究表明LCBDE与传统的开腹手术比较具有微创、术后恢复快以及不损伤Oddi括约肌功能等优势，因而也已经成为胆总管结石最主要手术治疗方式[7]。LCBDE术后放置T管引流是最常用的胆总管的处理方法，该方法主要优势首先在于有效降低胆道内压，进而较好的预防胆瘘的发生；其次，T 管放置后可对胆管起到较好的支撑作用，对其狭窄的发生有较好的防治效果；再次，由于T管的留置，为术后胆道造影及残留结石的胆道镜处理提供了入路[8-9]。不过T管的留置也存在诸多不足，如持续的引流会造成机体丢失胆汁，容易引起水电解质的失衡，并且不利于术后消化道功能的恢复；此外，T 管对于机体毕竟是异物，因而容易引起机体排斥反应，并增加胆道感染、胆汁性腹膜炎等的发生风险；再次，长期留置T 管也对患者的生活质量造成不利影响，并增加了治疗费用。而一期缝合术由于不需要T管的放置步骤，理论上可以避免T管放置的缺陷，且近年来越来越多的研究也证实LCBDE一期缝合具有较确切的效果[10]，不过对于二者孰优孰劣仍存在不同看法。

本研究对腹腔镜下胆囊切除术联合胆总管探查术后胆总管一期缝合与T管引流两种手术方式的疗效进行了比较，结果发现观察组(一期缝合)与对照组(T管引流)比较，观察组与对照组比较，两组在术中出血量以及术后首次排气时间、腹腔引流时间等方面差异均无统计学意义(P>0.05)；手术时间、术后住院时间、住院费用在观察组患者则明显少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。说明了一期缝合术后患者手术时间短、术后恢复相对快，且住院费用低，住院时间也相对短于T 管引流，因而具有较好的临床应用价值。综合相关文献[11-12]及临床实践，本研究认识到胆总管探查术后一期缝合的优点首先在于保持了胆管的解剖完整性，且减少了对其生理功能的影响，有利于水电解质平衡的维持、消化道功能的恢复；手术操作相对于T管放置更容易掌握，时间也明显缩短，创伤相对较小且住院费用较低；患者术后无需留置T管，减轻了患者的痛苦，也避免了T管的脱落风险，也不存在T管对胆管壁刺激所引起的一系列并发症。

术后胆汁漏是LCBDE术后较为严重的并发症之一，对患者的生活质量及预后产生不利影响。本研究中，两组患者发生胆汁漏共计3 例，其中，观察组术后胆汁漏有2 例，发生率为4.00%；对照组患者则有1 例出现胆汁漏，发生率为1.72%，两组患者术后胆汁漏发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。此外，本研究对两组患者进行了为期18个月的随访，结果发现两组患者结石复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)。因此，一期缝合应用于胆总管探查是安全有效的。经总结本研究中一期缝合患者的临床经验，该手术方案的选择应尽量选择以下适应证：胆总管直径在8 mm 及以上，术中胆道镜探查胆管内无结石残余，十二指肠乳头具有良好的功能且胆总管下端不存在狭窄，胆管壁无出血以及显著水肿。

综上所述，腹腔镜下胆囊切除术联合胆总管探查术后胆总管一期缝合与T 管引流比较，具有手术时间及住院时间短，住院费用低的优势，是一种有效的临床治疗术式。