前交叉韧带重建中不同入路建立股骨隧道的效果比较

林军，郑秋坚

1.南方医科大学附属南海医院关节外科，广东 佛山 528000；2.广东省人民医院关节外科，广东 广州 510000

关节镜下重建前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)是目前治疗前交叉韧带损伤的主要方法。为了达到更好的膝关节前向及旋转稳定性，术中需要更加准确的选择解剖位点重建ACL，虽然目前各种技术取得了很大的进步，但术后旋转及前向稳定性仍不能完全恢复到术前水平，并且继发骨关节炎等不足[1-4]。近些年来在移植物、固定方式、手术技术及理念等细节方面发生了一些变化，目的旨在追求达到损伤前的生理功能。ACL 重建术中股骨隧道的建立方式也是其中一关键因素。KATO 等[5]报道股骨隧道定位点的建立越接近ACL原解剖足印区中心，术后膝关节功能越接近正常。我院关节外科在2014年以前ACL 重建手术中采用经胫骨入路(TT)建立股骨隧道。2014 至2015 年大部分病例均采用经前内侧入路(AMP)建立股骨隧道，2016年至今大部分病例均采用经前内侧低位辅助入路(AAMP)建立股骨隧道。本文旨在分析三种不同入路手术在前交叉韧带重建中的应用效果，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2011年3月至2016年12 月南方医科大学附属南海医院关节外科收治且符合以下纳入和排除标准的54 例前交叉韧带重建患者的临床资料，其中经胫骨入路(A组)、经前内侧入路(B 组)、经前内侧低位辅助入路(C 组)各18 例，三组患者的性别、年龄、受伤至手术时间、半月板损伤程度比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 三组患者的一般资料比较

1.2 纳入标准 (1)单侧ACL完全断裂者或合并半月板Stoller分级Ⅱ度及以下损伤无需手术者；(2)患者均未处于生长发育期，股骨和胫骨干骺端骨骺已闭合；(3)接受ACL单束重建治疗；(4)移植物选择自体腘绳肌肌腱；(5)所有患者术后均严格按照康复计划完成康复训练并获得至少6个月术后随访。

1.3 排除标准 (1)既往有膝关节手术史者；(2)同时合并内、外侧副韧带或后交叉韧带等多发韧带损伤者；(3)损伤前膝关节伴有功能障碍；(4)合并半月板Stoller 分级Ⅲ度损伤者。(5)下肢力线不良合并膝内外翻、胫骨平台后倾角大于16°者。

1.4 手术方法

1.4.1 移植物的制备 于胫骨结节与胫骨后缘中点做一长约3 cm 斜形切口，游离皮下脂肪，斜行切开缝匠肌，显露半腱肌、股薄肌止点并切断其周围分支，取腱器获取肌腱，刮除肌肉组织。依据获得的移植物长度将其三折或四折，保证移植物长度在8 cm以上、直径8 mm以上。

1.4.2 胫骨隧道的建立 胫骨隧道的定位选择以内外侧半月板前角游离缘为参考标识，屈膝90°位，胫骨导向定位器调整为55°，与矢状面保持25°～35°，依次导针、相应直径空心钻建立胫骨隧道。

1.4.3 股骨隧道的建立 A 组患者在已建立的胫骨隧道内插入股骨侧偏心导向器，直径依据移植物的直径选择，保证后壁2 mm 左右，膝关节保持屈曲90°，按照11∶00 (右膝)或1∶00 (左膝)方向打入导针，4.5 mm 空心钻钻取股骨骨道全长，测量股骨骨道长度，用移植物直径相同的空心钻钻取股骨粗骨道，保证在2 cm以上。B组患者内侧入路建立于髌腱内侧及关节线上各约1 cm，膝关节保持屈曲约120°，以股骨外侧髁后软骨缘终末拐点前方约6 mm 处进行定位[6]，余方法及标准同前。C组患者内侧入路建立于髌骨下极向下向内各约1 cm处，在内侧入路的监视和观察下，硬膜外针头由外向内刺入关节指向股骨解剖位点，保持与股骨内髁软骨边缘的距离，避免损伤软骨，选择舒适的内侧地位辅助入路位置，其余操作过程与AMP 相同。所有手术组患者股骨侧均采用可调节悬吊钢板固定，胫骨侧选择可吸收挤压钉固定。

1.5 术后处理 三组术后处理及康复方案一致，术后立即佩戴膝关节卡盘支具，术后即行踝泵运动，次日起行股四头肌等长收缩练习，可佩戴支具负重行走，术后1周内屈膝活动度达90°，术后6周时达120°，术后3 个月逐渐开始行膝关节平衡性练习及半蹲马步，6个月后恢复日常运动。

1.6 随访及疗效评价 术后所有患者完成膝关节正侧位片、膝关节CT及MRI检查，术后1个月、3个月、9 个月时定期随访。评价指标包括术中测量的股骨隧道全长、术后膝关节标准正位X 线片、以关节线为参考测量股骨骨道冠状面中心线与关节线夹角、侧位片上测量股骨骨道与股骨纵轴线夹角、末次随访时Lachman试验、轴移试验评价膝关节稳定性的结果。

1.7 统计学方法 应用SPSS19.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±±s)表示，多组均数比较采用方差分析，两两比较使用LSD-t检验，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的术后评价指标比较 A 组患者的骨隧道平均值、冠状面及矢状面股骨隧道角度明显大于较B 组和C 组，差异均有统计学意义(P<0.05)，而B 组和C 组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 三组患者的术后评价指标比较(±±s)

表2 三组患者的术后评价指标比较(±±s)

注：B组与A组比较，aP< 0.05；C组与A组比较，bP<0.05。

组别A组B组C组F值P值例数18 18 18股骨骨道长度(mm)52.45±6.33 36.25±4.41a 28.12±3.23 8.23b 0.021股骨冠状面骨道与关节线夹角(°)61.20±4.83 41.67±5.12a 37.63±3.49 9.27b 0.013矢状面骨道与股骨干纵轴线夹角(°)43.25±7.24 30.78±4.58a 28.79±3.46 8.95b 0.015

2.2 三组患者Lachman试验和轴移试验比较 A组患者Lachman试验阴性率为78.6% (阳性1例、可疑阳性2例、阴性15例)、B组阴性率为87.0% (阳性3例、可疑阳性4 例、阴性11 例)、C 组阴性率为88.1% (阳性3例、可疑阳性3例、阴性12例)。A组患者轴移试验阴性率为64.3% (0 度10 例、一度5 例、二度3 例)、B 组为87.0% (0 度12 例、一度6 例、二度0 例)、C 组为89.3%(0 度11 例、一度7 例、二度0 例)，B 组和C 组明显高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 三组患者术后恢复情况比较 三组患者术后伤口均一期愈合无相关严重并发症，无膝关节疼痛、肿胀、打软等不适症状，恢复正常生活。A 组15例、B组12例、C组11例可参加竞技性体育活动。

3 讨论

目前ACL 重建术中建立股骨隧道的方法有经胫骨入路、经前内侧入路、经前内侧低位辅助入路以及由外向内。建立前内侧低位辅助人路钻取股骨隧道的方式近年被广泛应用[7-8]。经胫骨入路(transtibial，TT)建立股骨隧道的方法曾一直被认为是金标准[9]，该技术优点包括：不需额外增加切口、手术时间短、最接近等长重建、可获得较长的股骨隧道、为腱-骨接触愈合提供足够长度。但经胫骨入路也存在着一定的缺点，获取股骨隧道时随胫骨隧道位置的变化而变化，所以股骨隧道位置容易发生偏差。另外经胫骨入路术后影像学检查发现股骨隧道较竖直并靠前，虽可获得好的前向稳定，但是旋转稳定较差，这与骨关节炎的发生存在一定关联。经前内侧入路(anteromedial portal，AM)钻取股骨隧道，因为相对更自由逐渐被国内外学者所关注[10-11]。该方式优点：定位自由独立不受胫骨隧道位置的影响、术中定位时较容易选择ACL解剖足印区中心、可分别定位前内侧束和后外侧束中心点、在保残重建方面有一定的优势。AM 入路也同样存在一定缺点，钻取股骨隧道时需屈曲膝关节120°，容易造成股骨髁软骨损伤、后壁骨折，常常获得的股骨隧道偏短[12-13]。ACL重建术中隧道长度一直以来都是研究者们探索的问题，有较多因素可影响隧道长度[14-15]。目前关于腱骨接触界面最短要求长度并没有明确指出，但大多数术者认为小于15 mm的腱骨接触界面是不能接受的。AM 相比TT 移植物失败率更高(AM5.7%，TT2.3%)，而且术中有造成腓总神经损伤的风险。TOMPKINS 等[16]报告ACL 重建术中使用前内侧低位辅助人路钻取股骨隧道可更加清晰、准确、容易定位ACL 股骨止点解剖足印区。袁振等[17]报道在膝关节尸体标本模型上运用“双面激光技术”构建ACL的空间构象，在手术技术方面仍然是通过改良胫骨骨道位置来获得股骨解剖中心位点。凡有非等[18]报道采用改良经胫骨入路和前内侧入路重建ACL 均可获得良好的股骨解剖中心隧道定位，骨道位置无明显差异。笔者自2016年开始使用AAMP入路，使用该入路镜下视野较好，能够轻松的准确定位股骨解剖位点，而且根据本研究发现股骨隧道长度与AMP组差异无统计学意义，与其他学者研究符合，长度能够满足腱-骨愈合需要。笔者还发现AAMP 入路还可以选点到更偏后方的位置，术中也可选择股骨等长点。尽管后两种技术均较经胫骨隧道技术更易获得ACL 股骨端的解剖重建，但对于两者术后临床疗效的直接比较暂未见报道。通过本研究发现经前内侧入路与经前内侧低位辅助入路相比经胫骨骨道入路更有利于维持旋转稳定性，经前内侧低位辅助入路能获得更好的镜下视野、更便利的获得准确的定位且可获得足够的隧道长度。

本研究为回顾性研究，尚需进行样本量更大、多中心的前瞻性对比研究，而且影响ACL重建术效果因素较多，可能会对本研究的结果有一定的影响。