低频rTMS联合肌电生物反馈疗法治疗偏瘫型脑瘫的疗效及对患儿神经、运动功能的影响

李瑞豪，贠国俊，谭朱江，白雪

深圳市儿童医院康复医学科，广东 深圳 518000

脑瘫是小儿时期所出现的一种中枢神经障碍综合征，病变部位发生于脑部，并会对四肢造成累及，患儿常伴有智力障碍、行为异常、感官障碍、精神障碍等症状[1]。 偏瘫型脑瘫是其中较为常见的一类，占44.00%左右，患儿以肢体功能障碍、姿势异常等为主要表现，若得不到及时的治疗，极易造成关节肌肉挛缩、变形等，对生长发育产生影响[2]。目前对于偏瘫型脑瘫患儿的治疗主要采取康复治疗为主，随着物理治疗技术及器械的不断进展，也逐渐在该病的治疗中体现出明显的优势。重复经颅磁刺激(rTMS)是一种磁刺激神经调控治疗技术，可通过仪器所产生的磁场效应，对相应的组织产生兴奋性，加强神经可塑性，改善肌力[3]。生物反馈疗法则是一种利用电生物反馈仪器，于局部肌肉组织处将电信号放大，发挥促进脑功能重组、改善肢体功能等作用[4]。两者的有效性均被临床研究所证实，但关于两者联合用于治疗偏瘫型脑瘫患儿的相关报道仍较少。因此，本研究通过将低频rTMS联合肌电生物反馈疗法用于治疗偏瘫型脑瘫患儿，旨在探讨其治疗效果及对神经、运动功能的影响，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015 年8 月至2018 年8 月深圳市儿童医院康复医学科收治的90例偏瘫型脑瘫患儿的诊疗情况。纳入标准：①符合《中国脑性瘫痪康复指南(2015):第一部分》[5]中诊断标准，均确诊为痉挛型偏瘫脑瘫，表现为单侧肢体出现痉挛、功能障碍等，并通过CT 或MRI 头颅影像学检查确诊；②粗大运动功能分级系统(GMFCS)分级Ⅰ～Ⅲ级；③年龄2～6 岁；④智力商数(IQ)≥70 岁，有配合治疗的能力；⑤临床资料完整。排除标准：①由其他疾病所致的继发性偏瘫，如脊髓炎、病毒性脑炎等；②合并对步行能力有影响的神经肌肉、骨关节疾病等；③合并癫痫、颅内出血、先天性心脏病等疾病；④合并听力障碍、严重认知及语言障碍等；⑤近3 个月内接受过相关治疗。按照康复训练措施不同分为观察组和对照组，每组45 例。两组患儿的基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较[±±s，例(%)]

表1 两组患者的一般资料比较[±±s，例(%)]

组别观察组对照组t/χ2值P值例数45 45男/女(例)24/21 26/19 0.180 0.671年龄(岁)3.84±0.61 3.79±0.68 0.367 0.714左侧21 (46.67)20 (44.44)右侧24 (53.33)25 (55.56)0.045 0.832Ⅰ15 (33.33)18 (40.00)Ⅱ24 (53.33)22 (48.89)Ⅲ6 (13.33)5 (11.11)0.451 0.798受累部位 GMFCS分级

1.2 治疗方法 两组患儿均给予常规的基础康复训练，包括综合训练、运动疗法、语言疗法等。

1.2.1 对照组 本组患儿在上述治疗的基础上使用肌电生物反馈疗法治疗。 仪器为芬兰Mega-6000T8 Trainer肌电生物反馈训练系统，具体方法如下：①患儿取抱坐位或坐位，使用酒精棉球对治疗部位的局部皮肤进行充分脱脂，将仪器的电极片置于患侧股四头肌、胫骨前肌、腘绳肌肌腹最丰满的位置，电极和参考电极的中心距离为20 mm，使用胶布带将电极片固定，并使用弹力绷带将电极线固定于皮肤；②脉冲频率设置为2～100 Hz，刺激强度设置为20～100 MA，脉冲持续时间设置为2 s，间隔时间设置为10 s，医师首先向患儿示范需要做的动作，再指导患儿做被顶屈髋、伸膝、屈踝等动作，过程中指导患儿尽最大力量完成主动动作，医师注意屏幕上肌电信号的变化，尽可能令患儿达到最高肌电的信号阈值，每次治疗时间20 min。10 d治疗1次，10 d为一个疗程，连续治疗5个疗程。

1.2.2 观察组 本组患儿在对照组治疗的基础上联合低频rTMS 治疗。仪器为美国Magstim 公司生产的PAPID2 型经颅磁刺激治疗仪，具体方法如下：①选择rTMS 治疗模式，患儿取仰卧位或坐位，磁刺激线圈直径选择70 mm 的双线圈，进行健侧低频刺激和患侧伪刺激，治疗过程记录对侧拇短展肌处的运动诱发电位(MEP)，在连续10 次的刺激过程中，需至少有5 次MEP≥50 μV 的刺激强度达到阈值；②对健侧的初级皮质运动区(M1)进行刺激，最大磁场强度设置为0.8T，运动阈值强度为100%，刺激时间为12 s，等待3 s，脉冲串重复个数设置为80 次，在患侧伪刺激过程中，线圈工作会发出“啪嗒”声但无脉冲，每次治疗时间20 min。10 d 治疗1 次，10 d 为一个疗程，连续治疗5 个疗程。

1.3 观察指标与评价方法

1.3.1 临床疗效 于治疗5个疗程后评价疗效[6]。显效：患儿肢体痉挛、功能障碍等症状明显改善，可在稳定状态下行走一段距离；有效：患儿肢体痉挛、功能障碍等症状部分改善，可在搀扶状态下行走一段距离；无效：和治疗前比较无明显改善，总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.3.2 神经及运动功能 于治疗前、治疗5 个疗程后，记录下述指标的变化。①神经发育：使用Gesell发展量表[6]评价，发育商(DQ)=(检测成熟年龄/实际年龄)×100%，结果>86 分表示正常，75～86 分表示可疑，不足75 分表示异常，得分越高则代表神经发育越好。②粗大运动功能测量(GMFM)-88量表[6]评分。主要评价D 区和E 区内容，其中D 区为站立，共14 项评分内容，E区为步行、跑、跳，共24项评分内容，每个项目使用3级评分法，2分表示可完成特定动作，1分表示可部分完成，0分表示无法完成。③精细运动能力(FMFM)量表[6]评分。A 区为视觉追踪，共5 项评分内容，B 区为上肢关节活动能力，共9 项评分内容，C 区为抓卧能力，共10项评分内容，D区为操作能力，共13项目评分内容，E区为手眼协调，共24项评分内容，每个项目使用3 级评分法，2 分表示可完成特定动作，1 分表示可部分完成，0分表示无法完成。

1.3.3 不良反应 记录治疗期间的不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿的临床疗效比较 观察组患儿的治疗总有效率为86.67%，明显高于对照组的66.67%，差异有统计学意义(χ2=5.031，P<0.05)，见表2。

表2 两组患儿的临床疗效比较(例)

2.2 两组患儿治疗前后的DQ 值比较 治疗前，两组患作的DQ值比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患儿的DQ值较治疗前明显升高，且观察组DQ 值明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患儿治疗前后的DQ值比较(±±s，分)

表3 两组患儿治疗前后的DQ值比较(±±s，分)

注：与本组治疗前比较，aP<0.05。

组别观察组对照组t值P值例数45 45治疗前67.32±7.06 66.91±8.23 0.254>0.05治疗后82.33±4.51a 78.05±3.07a 5.263<0.05时间

2.3 两组患儿治疗前后的GMFM-88 量表评分比较 治疗前，两组患儿GMFM-88 量表中D 区、E区评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患儿GMFM-88 量表中的D 区、E 区评分较治疗前明显升高，且观察组GMFM-88 量表中D 区、E 区评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患儿治疗前后的GMFM-88量表评分比较(±±s，分)

注：与本组治疗前比较，aP<0.05。

组别观察组对照组t值P值例数45 45治疗前20.11±2.65 19.86±2.91 0.426 0.671治疗后31.03±2.70a 26.83±3.14a 6.803<0.05 D区治疗前23.49±2.71 23.74±2.54 0.452 0.653治疗后50.04±4.43a 42.83±4.61a 7.565<0.05 E区

2.4 两组患儿治疗前后的FMFM 量表评分比较 治疗前，两组患儿各区域的FMFM量表评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患儿各区域的FMFM量表评分较治疗前明显升高，且观察组A区、B 区、C 区、D 区、E 区的FMFM 量表评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

2.5 两组患儿的不良反应比较 两组患儿均顺利完成治疗，均可耐受，治疗过程中无疼痛、癫痫等不良反应。

表5 两组患儿治疗前后的FMFM量表评分比较(±±s，分)

表5 两组患儿治疗前后的FMFM量表评分比较(±±s，分)

注：与本组治疗前比较，aP<0.05。

组别观察组对照组t值P值例数45 45治疗前6.67±1.40 6.58±1.63 0.281 0.779治疗后11.12±1.35a 9.74±1.19a 5.144<0.05 A区治疗前8.94±2.15 9.13±1.86 0.448 0.655治疗后19.53±1.65a 15.34±1.42a 12.912<0.05 B区治疗前12.93±2.46 12.65±2.88 0.496 0.621治疗后22.18±2.24a 18.03±1.75a 9.794<0.05治疗前16.06±3.43 15.85±3.67 0.280 0.780治疗后28.95±2.06a 22.31±2.57a 13.524<0.05治疗前25.67±3.51 26.06±3.28 0.545 0.587治疗后53.53±4.71a 45.29±3.46a 9.458<0.05 C区 D区 E区

3 讨论

脑瘫是一种先天性的慢性非进行性疾病，多由于发育过程中胎儿或者婴幼儿的非进行性脑损伤所致，该病在欧美等国家的发生率为1.5%～4%，我国的发病率也有4%左右，虽然医学技术在不断加强，但脑瘫的发病率也未有明显的降低趋势[7-8]。根据运动障碍模式的不同，脑瘫患儿的表现类型主要分为痉挛型、不随意运动型、共济失调型及混合型，其中痉挛型最为常见，痉挛型中多以偏瘫型为主，此类型脑瘫患儿的两个大脑半球存在着竞争性的抑制作用，健侧半球对患侧半球的交互性抑制作用可出现增强，可对患侧的肢体运动功能产生影响，从而导致患儿出现单侧肢体功能障碍，严重影响着日常生活和学习[9]。

积极康复治疗是偏瘫型脑瘫的重要治疗手段，包括强制的诱导运动疗法、Bobath 技术、步态训练等方式，主要是利用特殊的运动模式、反射活动训练等，达到促进患儿站立、行走功能、改善肢体运动功能的目的。但在临床实践中也发现，上述方式具有训练时间过长的缺陷，且过程中被动手法较多，难以充分调动患儿的主动参与性，总体疗效不尽人意[10]。随着物理治疗模式及仪器的不断进展，物理因子的治疗模式目前也在该病中得到广泛开展，肌电生物反馈疗法主要是利用肌电接受设备，收集治疗过程中患儿具有主动意识肌肉收缩的微弱肌电信号，并提供视觉反馈信号，令患儿可了解自身主动运动时的肌肉收缩情况，这种治疗模式可提高肌肉力量及肌肉的协调能力，从而促进患儿肢体功能的恢复[11]。rTMS 则是一种利用线圈内不断变化的电流所产生的磁场，可直接在大脑皮层中发挥作用，产生感应电流，并通过不同经颅磁模式的调节，对脑功能区产生影响，该治疗模式已在成人脑功能障碍中得到较为满意的成效[12]。rTMS 由于无痛、无创、安全性高的的特点，近年来也逐渐被应用于儿童神经康复的治疗，也体现出较好的优势[13-14]。在rTMS 模式的选择上，吴野等[15]研究认为，与高频的rTMS相比，低频rTMS可更好地保证半球间的抑制平衡，更有利于肢体功能的恢复，且应用更为安全。但目前关于两种方式的联合应用报道仍较少。

本研究结果通过对运动功能变化情况的观察结果显示，联合低频rTMS 治疗的患儿GMFM-88 量表、FMFM 量表评分的改善情况明显优于单独使用肌电生物反馈疗法的患儿，且临床疗效总有效率高达86.67%，通过分析是由于两种治疗模式通过不同的作用机制，肌电生物反馈疗法可改善肌肉运动能力，低频rTMS 则作用于大脑皮质运动区，调节神经元兴奋性，从而发挥降低肌肉张力的效果，两者相互协同，进一步促进患儿肢体运动功能的改善。且本研究中还显示，联合低频rTMS治疗患儿的神经功能DQ值改善程度也更明显，通过分析是由于和肌电生物反馈疗法相比，rTMS具有改善脑部血流量这一优势，其可通过刺激健侧脑血流量减少，从而加强患侧的血流代偿性，改善大脑皮层功能，达到改善患儿的神经功能的效果。但本研究中也发现，两种模式的联合应用会增加治疗费用，因此在今后的临床治疗选择上，也需根据不同家庭经济情况而定。但本研究也存在着不足，例如研究时间较短、样本量过少、且是回顾性分析，对于此方面内容还有待进一步研究。

综上所述，低频rTMS 联合肌电生物反馈疗法治疗偏瘫型脑瘫可有效改善患儿的神经、运动功能，疗效显著，安全性高，值得推广应用。