卡米可林在后房型有晶体眼人工晶体植入术后出现不良反应的观察与对策

李姣姣，郝廷静，沈彦平

(陆军特色医学中心，重庆)

0 引言

卡米可林(卡巴胆碱注射液0.1mg/mL )为人工合成的拟胆碱药，能直接作用于瞳孔括约肌上的胆碱受体，即刻产生缩瞳效果，在眼科常用于白内障摘出术、人工晶状体植入术、角膜移植术等需要缩瞳的手术。我科常用于高度近视和高度散光行后房型有晶体眼人工晶体(Implantable Contact Lens/toric，ICL/TICL)植入术的患者，预防术后早期高血压的发生[1]。有相关文献[3-4]，在眼内注射卡米可林出现胆碱样反应，如头晕、头痛、眼痛、恶心、呕吐、心悸等不适症状较为明显，针对这一不良反应我科采取积极应对措施及干预，能有效的帮助患者减轻此症状，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019年7-9月我科收治同一位医师手术下行高度近视矫正术患者136例(270眼)，其中女95例(188眼)，男41例(82眼)，年龄18～38岁，平均年龄(27.55±5.58)岁，ICL46例(92眼)，TICL90例(178眼)。纳入标准：最佳矫正视力＞0.6；近视屈光度≥10.00D；角膜散光度＜1.50D；屈光状态稳定，在1年内球镜度变化≤0.5D；UBM(超声生物显微镜)检查前方深度＞2.8mm；角膜内皮细胞计 数 ≥ 2500/mm2；眼 压 10-21mmHg(1mmHg=0.133kpa)。排除标准：无高血压、心脏病、胃肠道等全身疾病者；无黄斑病变、白内障、青光眼等眼部疾病者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

术前所有患者均行常规眼科专项检查，如测视力(裸眼视力、最佳矫正视力)、测眼压、泪道冲洗、眼部B超检查等，全身检查如胸片、心电图、血化验(血常规、输血前三项、凝血五项，肝肾功生化)检查，排除手术禁忌症。术前三天行抗生素滴眼液滴眼，术日复方托吡卡胺滴眼液散瞳，术前30分钟用生理盐水行结膜囊冲洗。

1.2.2 手术方法

136例(270眼)患者手术均由同一位医师实施，采用瑞士STAAR公司生产的(Model：V4)ICL/TICL。所有手术过程均按照后房型有晶体眼人工晶体植入术的标准化流程进行操作，均在术毕关闭切口前于前房内注射0.2mL卡米可林注射液，手术顺利，术中患者均未诉不适，术毕包扎术眼。

1.2.3 观察

术后在留观室进行观察，不仅行前房、瞳孔、虹膜、眼压等专科观察外，还需观察患者是否出现其他自觉症状。蒋平[4]等报道，术后恶心呕吐(Postoperative nausea and vomiting，PONV)是患者常见症状。

2 结果

136例患者中有88例患者(占65%)均在不同时间内出现不同程度的不良反应。其中诉头晕、头痛20例，占 23%(男 8例，女 12例 )；眼胀痛 38例，占 43%(男13例，女25例)；恶心15例，占17%(男4例，女11例)；呕吐9例，占10%(男2例，女7例)；心悸6例，占7%(男2例，女4例)。对反应较轻者我们采取护理干预，对反应较明显者我们有针对性的给予处理，上述症状均能得到缓解。

3 原因分析

3.1 心理因素

患者缺乏手术相关知识，对陌生环境存在着紧张感，如手术环境、医护工作者、仪器设备等，以及术后能否达到预期效果从而产生焦虑、不安。手术前焦虑与PONV有很大相关性，其机制为患者交感神经兴奋导致内源性儿茶酚胺释放增多，从而诱导胃排空延迟或中枢性致呕吐作用等[5]。

3.2 药理活性

卡米可林主要成分为卡巴胆碱，卡巴胆碱激动M胆碱受体，发挥兴奋胆碱能神经节后纤维的作用，表现为心率减慢、血管扩张、心肌收缩力减弱、血压下降，患者易出现头晕、心悸等症状；同时胃肠道、泌尿道及支气管平滑肌等兴奋使胃肠动力增加及腺体分泌增多[6-7]，患者应用后易出现恶心、呕吐等症状；瞳孔括约肌存在M胆碱受体，因此卡巴胆碱可直接作用于瞳孔括约肌，即刻产生缩瞳效果，同时还具有抗胆碱脂酶作用，能维持长时间的缩瞳，易引起眼胀痛、眼周围疼痛甚至头痛。

3.3 术后高眼压

高眼压是ICL/TICL植入术后早期比较常见并发症[8]，如术中黏弹剂残留、红膜根部切除未达到全层、人工晶体拱度高、直径大等都可引起眼压增高，从而出现眼胀痛、头痛、恶心、呕吐等症状。

4 讨论

4.1 心里护理

术前医护人员进行有效沟通，主动向患者介绍疾病相关医学知识、手术方式及医师技术等成功病例，并交代术中配合方法及注意事项，对患者所提出的问题给予耐心解答，建立起良好的护患关系，可发放相关宣传手册，按摩手术视频了解手术环境、设备等方式，消除术前患者紧张、焦虑的心理，使其放松心情积极配合治疗。

4.2 对症处理

4.2.1 术后只引起恶心、呕吐，无其他自觉症状者，有相关文献报道，PONV女性发生率高于男性[9]，非吸烟者风险比吸烟者高[10]，针对这类患者我们给予非药物治疗，如听喜欢的音乐、与亲属陪伴聊天等方式来分散患者的注意力，以消除术后带来的自觉症状。

4.2.2 由药物卡米可林引起的不良反应者，我们采取非药物治疗和药物治疗两种方法。

4.2.2.1 非药物治疗

(1)对症状反应较轻者可以给患者提供一个舒适安静的环境，取舒适卧位、静卧，使其因身体带来的不适感得以放松、缓解，同时注意保暖。(2)有中医认为可通过穴位按摩、针灸、水针等方法可刺激机体，对各种病因导致的恶心、呕吐均能起到一定的疗效[5]。

4.2.2.2 药物治疗针对症状反应比较明显者，且经非药物治疗后症状未得到缓解或症状逐渐加重者，可遵医嘱予甲氧氯普胺(胃复安)10mg肌内注射后症状得以缓解，效果明显，且患者乐于接受。

此外，胡盼等[11]报道，术中采用0.005%低剂量卡米可林稀释液行前房注射，不仅可以达到良好的缩瞳效果，保证手术需求，还降低胆碱样反应的发生率。

4.2.3 早期高眼压常发生于术后2小时[12]，由黏弹剂残留造成的一过性眼压增高者，眼压在21-25mmHg的不需要治疗[13]，定时监测眼压及观察眼部情况；眼压＞25mmHg的需要使用降眼压药[14]，常用方法为局部、全身降眼压药物或联合前房穿刺释放房水，眼压很快就能恢复至正常。因虹膜根部切除未达到全层而发生瞳孔阻滞，防水流通受阻者，则需要再次手术切除残留虹膜组织或激光切除；由于人工晶体拱度高、直径大而导致的持续眼压增高且不易控制者，则有必要考虑是否行人工晶体取出。

终上所述卡米可林中的卡巴胆碱局部应用后激动M受体，使瞳孔括约肌和睫状肌收缩，将虹膜向中心牵拉，瞳孔缩小后消除了虹膜根部组织在房角的堆积，开放了周边虹膜切开孔及房角，促进放水引流，同时有利于渗出物的排出，从而降低眼压[15-16]，其不良反应常在术后2小时逐渐出现[17]，因此术前有效的行护理干预，术后严密观察患者的不良反应，对不同患者出现的不同反应采取积极且有针对性的措施，不但能帮助患者缓解或减轻此症状的发生，还能提高患者的满意度。