从温清消补四法浅谈慢性阻塞性肺疾病的中医研究进展

武玉栋，邹磊，梁明珠

(1.蓬莱市中医医院呼吸科，山东 蓬莱； 2.蓬莱市人民医院妇产科，山东 蓬莱)

0 引言

慢阻肺是以持续性气道炎症和气流受限为特征的慢性呼吸系统疾病，因具有较高的患病率和死亡率，已成为全球第四大致死疾病[1]，近年来该病的患病率与病死率呈明显上升趋势，在国内其年病死率亦远高于肺癌，是导致我国生命年损失的重要疾病[2]。中医在治疗本病方面疗效确切，收到推崇。

1 慢阻肺的病因病机

古人并未有关于“慢性阻塞性肺疾病”的记载，但根据其临床特点，可以将其归属于“肺胀病”范畴。“肺胀”病名源于《灵枢·胀论》，有“肺胀者，虚满而喘咳”的记载，指出“虚满”是本病的典型症状；《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》记载本病的主要症状为：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”；《丹溪心法·咳嗽》曰：“肺胀而咳，此痰挟瘀血碍气而病”，提示该病病理因素为痰瘀阻气；《张氏医通》又有：“盖肺胀实证居多”之说，《证治汇补·咳嗽》认为肺胀：“气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治”，说明了对于肺胀的辩证论治需分清虚和实；李用粹在《证治汇补·卷五肺胀》中云“痰挟瘀血碍气，宜养血以流动乎气，降火以清利其痰”，指出痰浊瘀血阻滞气机，导致气机不畅。

现代医家在汲取前人用药经验的同时，开拓创新，不断丰富慢阻肺的病因病机。李建生[3]认为COPD的主要是因“正虚积损”所致；张才圣[4]对国内近20年慢阻肺稳定期相关文献进行归纳，得出虚证和虚实夹杂证是稳定期较常见的症候类型。李竹英[5]通过中医体质与证候类型的关系，将慢阻肺稳定期体质类型分为气虚、阳虚、痰湿及瘀血四型。乐永红[6]认为慢阻肺稳定期的证候以本虚标为主，本虚主要是肺肾脾三脏气虚，标实则为血瘀、痰浊为患。

综上所述，中医学认为慢阻肺的病机多为肺、脾、肾三脏亏虚为本，痰饮瘀血阻滞为标，而痰瘀既是病理产物，又是致病因素，始终贯穿疾病的始终，临床以“本虚标实、虚实错杂”并见为本病的主要证候特征。

2 慢阻肺的辩证论治

对于慢阻肺，历代医家强调在辩证的基础上进行分型论治，而治法又各有不同。兰中海[7]等人提出从痰论治慢性阻塞性肺疾病急性发作期(以下简称“AECOPD”)，减少了慢阻肺的发作次数。谈敏华[8]认为慢阻肺的发病过程中，瘀血无时不在，并在治疗过程中加用桃红、川芎、当归、地龙等活血化瘀之品，可以改善血液高凝状态，降低肺动脉高压，改善患者的缺血缺氧状态。慢阻肺病人病情缠绵，常反复发作，风寒湿邪入里化热，急性性加重期多出现发热、咳嗽、咳吐黄脓痰等症状，表现出痰热郁肺证。丁立辉[9]应用宣肺定喘汤对132例痰热蕴肺型AECOPD患者进行临床观察，结果显示治疗组疗效明显优于对照组。滑宬[10]在二陈汤祛湿化痰基础上加黄芩、鱼腥草、浙贝母、胆南星、瓜蒌皮清热化痰药可明显改善AECOPD患者的症状。何海滨[11]等认为肺气虚是慢阻肺发生和发展的本质，而脾气虚则为其病情演变的关键，最终导致的结局是肾气亏虚。张伟[12]认为慢阻肺本虚的关键为气阳虚弱，而肺肾气虚最为重要，倡导补肺益肾法来治疗慢阻肺。

由此可见在慢阻肺急性期的治法以清热化痰活血为关键，而在稳定期则以补为主。

3 温清消补法在慢阻肺治疗中的应用

温清消补四法最早见于程钟龄的《医学心悟》，书中提出：“论病之源，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论病之方，则又以汗吐下和温清消补八法尽之。”笔者通过总结肺胀的辩证论治特点，汲取各家用药经验，认为慢阻肺的中医治法不外乎“温”、“清”、“消”、“补”四法，下面将详细论述：

3.1 温法

温法，是指运用具有温热性质的方药，达到祛除体内寒邪和温养阳气的治疗方法，多用于外寒里饮、阳气虚寒之证，代表方为小青龙汤、苓桂术甘汤，症见：咳嗽、痰多，痰质清稀色白带泡沫，胸闷气喘，稍劳即著伴鼻塞流清涕，恶风寒。《素问·至真要大论》记载：“寒者热之”、“治寒以热”是用温法的依据，《金匮要略，痰饮咳嗽篇》亦云：“病痰饮者当以温药和之”，“痰饮为阴邪，易阳气，而阳能运化，寒饮自除，故用苓桂术甘汤、肾气丸之类。”另有《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》中叙述：“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”，体现温养肺脏之旨。朱亚玲[13]等人采用小青龙汤联合噻托溴铵粉吸入治疗，明显改善COPD患者发作期时咳嗽、咳痰、喘息和气促等症状；吕志坚[14]采用苓桂术甘汤联合温阳通络法针灸治疗对120例COPD患者采用A、B、C分组随机对照，结果提示苓桂术甘汤联合温阳通络法在改善肺通气功能、提高机体免疫力方面明显优于对照组。靳娟娟[15]等人发现使用自拟温肺祛瘀化痰汤治疗慢阻肺，可以降低外周血肿瘤坏死因子-a及C-反应蛋白水平。

3.2 清法

清法，又称清热法，是运用寒凉性质的方药，通过其泻热、凉血、解毒等作用，以解除热邪的治疗大法。多用于痰热郁肺，肺热壅盛证。代表方剂有泻白散、千金苇茎汤等。症见：咳嗽气短、痰黄粘稠，口苦咽干，大便秘结，小便短赤，舌苔黄厚腻等。笔者发现在慢阻肺急性加重期由于外感邪气入里化热或痰郁不通而化热，痰热胶合，阻遏于内，气机上逆发为咳喘。相关文献研究证实，运用清热化痰法在AECOPD的治疗上疗效显著。应华娜[16]使用自拟清热宣肺化痰汤加西药治疗AECOPD，发现其可以改善血清中IgG、IgM、IgA水平，提高患者的肺通气量。冯淬灵教授[17]运用清肺化痰汤(由瓜蒌皮、黄芩、清半夏、漏芦、连翘、浙贝母、桔梗等药物组成)联合西药治疗较单用西药治疗能更好的改善AECOPD患者的咳喘及食后腹胀等症状。慢阻肺患者后期因痰阻气道，肺通气、换气功能障碍，出现缺氧及二氧化痰潴留，甚者出现呼吸衰竭，尚阳露[18]通过清金化痰汤对132例痰热壅肺型慢阻肺患者进行治疗前后患者动脉PaO2和PaCO2等血气指标的对照分析，发现治疗后血气指标较治疗前均有显著改善。

3.3 消法

消法，又称消导法，是运用消食导滞或化瘀破积、软坚散结方药，消除食积、痰凝、血瘀、痞块、症瘕、积聚等病症的治疗大法。即“坚者削之，结者散之”之意。国医大师洪广祥教授[19]曾提出慢阻肺稳定期“气阳虚弱是本虚，痰瘀伏肺是标实”的病因病机观点，确立了慢阻肺稳定期补虚泻实的治疗原则。从临床及相关文献记录总结来看，大多数慢阻肺患者在疾病后期痰瘀症候突出，且往往合并血液高凝状态，容易形成栓塞，表现出舌下络脉青紫显露等痰饮瘀血之象。痰瘀同为内生阴邪，极易伤及人体气阳，既是慢阻肺的病理产物，也是慢阻肺反复加重的病理因素。肺朝百脉，心肺相关，肺气亏虚，胸中宗气不足，不能助心行血，血脉瘀滞，复又加重肺气壅滞。久病导致肺虚，气血津液不能正常布散，凝聚成痰滞于血脉之中，而成瘀血，瘀血贯穿慢阻肺病程始终。临床医家多从活血化瘀入手，往往取得较好疗效。孙杰教授[20]认为痰瘀阻肺是慢性阻塞性肺病的基本病机，倡导从化痰祛瘀入手来治疗慢性阻塞性肺疾病。宋轶群[21]使用常规西药治疗基础上联合桃红四物汤等活血化瘀药治疗AECOPD，可以缩短了患者的住院天数，改善患者的肺功能。邓剑英[22]等人通过对58例AECOPD住院患者进行临床对照研究，发现对照组治疗基础上加用活血化瘀汤的患者，在证候积分、血气分析、肺功能指标等方面均明显优于对照组。郑荣辉[23]等人倡导慢阻肺“久病入络，络中血瘀”原则，对70例AECOPD患者进行临床随机对照分析，在西医治疗的基础上加用水蛭、地龙可以改善通气功能，纠正缺氧以及抑制炎症反应。

3.4 补法

补法，又称补养、补益。是补养人体气血阴阳不足，治疗各种虚证的方法。慢阻肺是以肺、脾、肾三脏俱虚为本，《素问·至真要大论》提出：“虚则补之，损者益之”，因此在慢阻肺稳定期以补为主，常用治法主要有培土生金法、金水相生法，代表方有：玉屏风散、参苓白术散、肾气丸等。肺主气司呼吸、主宣发肃降，条畅全身气机，《诸病源候论·咳逆短气候》中论述：“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅否不能宣畅，故咳逆短乏气也。”可见“肺气虚”为本病发生发展的本质。张丽[24]认为慢阻肺治疗应从补肺气入手，并使用自拟益气补肺方联合穴位敷贴(肺俞穴、定喘穴)治疗，在改善慢阻肺临床症状方面收到显著效果；马砚涛[25]等人采用随机对照，用黄芪、白术、防风组方治疗COPD稳定期属肺气虚证患者，结果显示在改善患者咳嗽、喘息、自汗、乏力等症状，提高免疫力方面明显优于甘露聚糖肽片。

《太平圣惠方》曰：“脾胃者，水谷之精，化为气血，气血充盛，营卫流通，润养身形，荣于肌肉也。”由此可见，脾胃乃后天之本，是后天气血之来源、调理气机之枢纽；脾失健运，气机升降失司，容易出现纳呆、腹胀、便溏等脾虚之候，脾虚日久，水谷精微不能正常输布运化，津液生化乏源，则肌肉瘦削、软弱无力，出现消瘦、乏力、体重减轻等营养不良症状。慢阻肺发展过程中，除咳嗽、咳痰、喘息等主要症状外，常伴随消瘦、乏力、纳差、呼吸微弱无力等脾虚之候，此为子病及母、肺脾同病的表现。针对这种情况，遵循“虚则补其母”的原则，即以“调补脾胃”为大法，常采用健脾益气，补益后天脾土，以达到培土生金、肺脾同治之效。陆学超[26]通过对120例慢阻肺合并营养不良患者进行归纳总结，得出慢阻肺合并营养不良者，以脾虚、脾胃不和证候者居多，指出慢阻肺合并营养不良诊疗中，通过健脾、醒脾法固护脾胃，可预防营养不良的发生；赵晓杰等人[27]通过对70只COPD营养不良型大鼠采用对照分析发现，运用香砂六君颗粒组在提高COPD营养不良模型大鼠血清白蛋白水平，改善营养不良，增加大鼠体重及血清瘦素水平等方面明显优于生理盐水组。

《类证治裁》谓：“肺为气之主，肾为气之根，肺主呼气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”。肾气不足，失于摄纳，肺之清气不能下通于肾，气之升降出入不利，而见慢阻肺患者呼吸表浅急促，动之即甚。肾阴亏耗，不能上承濡养肺金，加之肾火上扰，水亏火旺，灼伤肺阴；或肺病日久、温热病后等，耗伤肺津，不能布散精微以养肾，肾阴亦亏，导致肺肾阴虚、阴虚火炎、薰灼于肺。肾阳亏虚，无以蒸化，气不布津，痰阻水饮蕴肺，肺气上逆，而见咳嗽气急，夜间为著，痰质清色白，胸闷气喘、形寒怕冷。祝建材[28]等人通过对120例COPD稳定期患者进行临床观察，得出治疗组采用补肾益金汤治疗在临床疗效、症候积分等方面明显优于对照组。梁喜章[29]等人从COPD动物实验模型入手，采用补肾益肺化淤法给予不同剂量中药颗粒(补骨脂、菟丝子、党参、山药等)灌服，最后显示采用补肾益肺化瘀法能够抑制COPD大鼠肺组织破坏，改善气道壅滞，从而提高肺的通气和换气功能。

综上所述，虽然慢阻肺的辩证分型、治则治法繁多，但是归纳起来无外乎“温清消补”四大原则，即温者，温肺化饮是也；清者，清肺热是也；消者，祛痰逐瘀是也，补者，补肺、脾、肾三脏是也。然肺为矫脏，不耐寒热，用药宜恰到好处，以轻清宣灵为贵，不主张用量厚重，以免损伤肺气。笔者认为，在肺胀的辩证过程中，分清寒热虚实，抓住主要病机，以温清消补四法为系统治则来进行遣方用药，即可收到很好的临床疗效。