国家医师专业化培训制度下胸外科专培模式探索

陈南征，耿倩倩，张广健，张勇，付军科，吴齐飞

(西安交通大学第一附属医院胸外科，陕西 西安)

0 引言

专科医师规范化培训是毕业后医学教育的重要组成部分，是在住院医师规范化培训的基础上，培养能够独立、规范地从事疾病专科诊疗工作的临床医师的可靠途径。目前主要培训模式是“5+3+X”，即在5 年医学类专业本科教育和3 年住院医师规范化培训的基础上，再依据各专业科室的培训标准与要求进行2-4 年专科医师规范化培训，进而为专科临床医师的良好医疗保健通识素养，扎实专业素质能力、基本专科特长和相应科研教学能力奠定基础。培训应在国家认定的培训基地进行，以参加本专业的临床实践能力培训为主，同时接受相关科室的轮转培训和临床科研与教学训练。培训完成并通过全国统一的结业理论考试和临床实践能力考核者，可获得全国统一颁发的《专科医师规范化培训合格证书》。

主治医师是医院医疗队伍的中坚力量，其在临床工作中担负着指导下级医师诊疗活动和在主任医师/副主任医师指导下完成科室的医疗、教学和科研等的作用，培养出拥有扎实专业理论基础和精湛手术技术的主治医师，对于推动学科的建设和发展具有重要意义[1]。然而，主治医师的培养属于继续医学教育的范畴，缺乏现有教材和固定模式[2,3]；同时胸外科作为外科学的二级学科，具有其特殊性和复杂性。因此探索胸外科主治医师的培养模式，对于胸外科的科室建设和学科发展至关重要。

1 目前胸外科主治医师培养模式的不足

目前胸外科主治医师培养属于继续教育范畴，缺乏固定的模式，往往多是“师承式”培养模式，靠上级医师“言传身教”以及自己的不断摸索。由于上级医师的知识体系、临床经验及培养方法差异较大，造成了胸外科的主治医师水平也参差不齐，难以适应新形势和新时代的要求。现伴随着亚专业的发展，许多医院的专业科室按照不同的疾病谱或解剖区域进行分组，主治医师可能较长时间的固定于某个组，进而造成不同组间主治医师在知识结构和临床技能方面的差异，导致专业知识结构的缺陷[4]。

2 胸外科主治医师培养模式的要点

2.1 紧跟学科前沿，提高科研能力

随着时代的发展，医学诊疗模式已由传统的经验医学转向为循证医学。这就要求临床医生必须及时更新和了解相关专业的前沿知识；并在此基础上，能对医学诊疗活动中的难点和热点展开自己的思考、创新与科学研究。近年来，胸外科疾病的诊疗标准同样也发生着巨大的变化，特别在肺癌领域；随着分子靶向诊疗在肺癌诊疗中取得的令人瞩目的成绩以及大量靶向药物的研发，肺癌的诊疗指南每年或每几年进行一次修订或者更新，及时更新和了解新的临床研究证据，可以更好的指导临床实践[5]。因此在主治医师的培养模式中，要加强知识更新，加强对学科内重要指南和诊疗规范的学习，紧跟专业发展前沿，并提高自身科研能力。

2.2 推进亚专业发展

随着胸外科学的发展，疾病的治疗手段和方式也在不断改进，既往的专业分类体系凸显出其历史局限性，甚至严重制约了学科的发展。专科化是现代医学发展的必然，进行专业细化后，将进一步促进亚专业的发展和主治医师水平的提高[6]。根据专业发展需要，我科将专业方向的细化为肺外科、食管外科和纵膈外科；在主任医师的带领下，主治医师能够在不同的亚专业方向进行轮转，这种模式能够使主治医师在较短时间内集中收治同一类患者，有利于对该亚专业方向的认识和技术水平的提高，大大增加了主治医师学习的积极性和实效性。

2.3 提升专科手术技能

胸外科作为外科学科，手术操作和手术技巧是主治医师培养的关键[7]，在提高主治医师的手术技能方面，我们结合胸外科特点做了一些探索。首先要提高主治医师的手术理论水平，针对不同的病种，对于手术部位的解剖和病例特点进行专题强化学习，由相关亚专业方向主治医师对本亚专业方向疾病的特点和手术要点进行讲解，这种方式可以很好的促进主治医师的学习，将培训由被动变主动，调动学习的主动性，同时由主任医师或副主任医师共同参与学习，对主治医师的讲解进行点评并对手术的难点和适应症把握进行指导和解析，从而促进主治医师手术理论水平的提高；其次，在手术技巧的提升方面，由于不同主治医师的基础和学习能力不同，我们采取了因材施教，逐步提高的方法。按照国家规定的手术分级管理要求，对于低级别手术，可由主治医师单独完成，对于高级别手术，由主治医师从助手开始，负责手术的前期工作，手术中的关键操作，主要由高级别医师完成，随着主治医师对手术要点的理解和手术技巧的提高，逐渐从一般操作过度到要点操作，在保障医疗安全的前提下逐步独立完成手术操作。

2.4 规范培训与大胆创新结合

主治医师多由中青年医师担当，往往既要承担繁重的日常医疗和科研工作，又要承担沉重的家庭责任，在经济与精力方面都承受较大压力；并且不同主治医师由于自身努力差别和学习认知能力的差异，在进步速度方面存在差异[8]。科室对于不同的主治医师采取了个体化培养的模式，对于干劲足，学习能力强的主治医师，要大胆放手，促进其专业水平的快速提高，为其早日成为领域或学科带头人奠定基础；对于学习速度较慢的主治医师，要加强基本技能的训练，适当延长培训期限，确保培训效果，使其成为一名合格的主治医师。

3 胸外科主治医师培养模式的探索

主治医师进行专科培训的目的是培养高素质的医学人才，涉及临床、科研和教学各个方面。主治医师在接受专科培训的过程中，一方面需要掌握本学科相关的前沿知识，更重要的是知道在今后的工作中如何学习，提升自我，包括实时更新专业相关知识的前沿发展，参加学术交流提升临床技能，参与各类培训班学习新技术等。

科室(胸外科)对主治医师的培养进行了积极的探索，以期能够为胸外科主治医师的规范化专科培养模式提供一定的参考，进而促进学科的长远发展。同时发现，中美外科专科医师之间仍然存在着较大的差距，根本在于培养机制的不同。美国外科专科医师具有规范的专科培养机制：腔镜手术，机器人手术等，都要通过有资质医院的相关培训与考试，才具有资质从事[9]。同时国外的专科医师培养专家具有较好的教学意识：对于自己负责的培训医师全权负责，包括基本操作、手术技巧以及论文批改等。在借鉴国外培养模式的优点的同时，也需要结合我国的国情，主治医师作为科室的中坚力量，临床工作繁重，同时还有教学与科研任务，以及不定期的考核；人文关怀和一定的经济支持同样也具有重要的作用[10-12]。

4 结语

主治医师是医院医疗队伍的中坚力量，其在临床工作中担负着指导下级医师诊疗活动和在主任医师/副主任医师指导下完成科室的医疗、教学和科研等的作用，培养出拥有扎实专业理论基础和精湛手术技术的主治医师，对于推动学科的建设和发展具有重要意义。中国医疗体制下主治医师的规范化专科培训对于提高中国医疗的整体水平和促进学科的长远发展至关重要。本文仅以胸外科为例对主治医师的规范化专科培训进行了初步的探索，后续仍需进一步和更深层次的研究与思考。