金劲松治疗慢性肾脏病常用药对拾萃

赵盛杰，金劲松

（1.湖北中医药大学，湖北 武汉；2.湖北省中医院 肾病科，湖北 武汉）

0 引言

慢性肾脏病是在各种慢性肾脏病迁延发展的基础之上，肾单位受损，肾功能缓慢减退以至发展到不可逆转的肾衰竭，是各种慢性肾脏病的终末期阶段[1]，主要表现为肾功能下降、血肌酐升高、代谢产物潴留、水电解质紊乱及酸碱平衡失调，最终可致全身多器官受累。该病隶属于中医“水肿”“癃闭”“关格”等病的范畴。

药对又称对药，是指临床上常用的相对固定的两位药物的配伍形式，是中药复方的重要组成单位[2]。药对根据中药的四气五味、性味归经、升降浮沉相互配伍，并考虑药物之间相须、相使、相畏、相杀、相恶、相反等作用关系，从而达到减毒增效的效果。

金劲松教授是湖北省中医院教授，主任医师，医学博士，博士研究生导师，在慢性肾脏病的治疗方面积累了丰富的临床经验，金教授认为慢性肾衰竭中医病机多为脾肾两虚、湿浊内停、瘀血阻滞，总归本虚标实，临证善用中药药对治疗本病，笔者跟师学习数载，特将金师经验介绍如下，以飧同道。

1 脾肾双补以扶正气

1.1 黄芪、生地

黄芪甘温，归脾肺经，功专补气升阳，利水消肿，生津养血，行滞通痹，为治疗气虚水肿的要药[3]。肾病患者后期常见脾肾两虚，肾为先天之本，脾为后天之本，肾虚不能化气，脾虚不能制水，则发为慢性肾衰竭中常见的水肿之象，黄芪既能补益脾气以治本，又可利水消肿以治标。《本经疏证》中又云黄芪直入中土而行三焦，能内补中气，中行营气，下行卫气[4]，调理三焦气机，气行则水行。生地味甘性寒，入肾经能清热凉血，滋肾精以降虚火，养阴液以泄伏热。慢性肾衰竭后期，肾阴亏损，虚火上炎，常见骨蒸潮热，用之极佳。地黄之用，在《本经》首归功于血，尚能逐血痹，填骨髓，续绝筋，肾主骨，慢性肾衰竭后期髓损骨弱，用之可滋。黄芪配生地，脾肾相滋，气阴双补，黄芪得生地则不至于温燥伤阴，生地得黄芪则补而不滞，是而脾肾双补以扶正气。

现代药理学认为，黄芪水煎液可以保护肾脏、提高患者的免疫力、降低蛋白尿、利尿消肿，且有双向调节血压的作用。生地具有补血、抗炎、降血糖、升白细胞的作用，且有皮质激素样免疫抑制作用[5]，对于肾性贫血及糖尿病肾病的血糖控制具有一定的疗效。金教授临床黄芪常用量为30 g，且多蜜炙加强其补益作用，生地常用量为15 g。

1.2 金樱子、芡实

金樱子味酸、甘、涩，性平，入肾、膀胱、大肠经。功专固精缩尿，涩肠止泻。芡实味甘、涩，性平，入脾肾经。功专补肾涩精，除湿止带，补脾止泻。陈世铎《本草新编》说：“夫补肾之药，润泽者居多，芡实补中祛湿，性又不燥，故能去邪水而补神水”。金樱子、芡实二药中芡实偏于补益，金樱子偏于收涩，二药组成之方剂即为水陆二仙丹，功专健脾益肾、利湿泄浊、涩肠止泻、涩精止遗。慢性肾衰竭中，患者脾肾亏虚，水湿不运，郁久而成湿热，脉络瘀阻，浊邪胶着难解，水谷精微从尿中漏出，而成蛋白尿。水陆二仙丹具有降蛋白尿的良好疗效，可配伍于各种慢性肾脏病及慢性肾衰竭中蛋白尿的治疗，亦可治疗慢性肾病中脾虚生湿、胃肠水肿而致的泄泻。

现代研究表明，金樱子、芡实具有抗氧化、抗癌、降糖、调脂、保护肾脏的作用。实验表明，水陆二仙丹提取液能有效降低阿奇霉素肾病大鼠尿蛋白的漏出，从而延缓血浆白蛋白的下降，且有良好的降脂、保护心肌供氧的作用[6]。临床常用量为金樱子15 g、芡实30 g。

2 利湿泄浊以祛邪毒

2.1 大黄、甘草

大黄苦寒，归脾、胃、大肠、肝、心包经，功专泻下攻积、清热利湿、凉血解毒、逐瘀通经。慢性肾衰竭患者由于三焦气化失司，邪毒淤积体内，常出现二便不通的症状，大黄可通腑泄浊，不仅有利于肠道中血肌酐、尿素氮等代谢废物排出，同时通大便也有利于小便的排出。慢肾衰后期湿浊郁久化热，日久热入营血，可出现心烦、夜寐不安的症状，大黄入肝经及心包经，可清血分之瘀滞、伏火，凉血解毒。正如清代李士才所云：瘀血不去，新血不生。浊阴不降，清阳不升。甘草味甘性平，归心、肺、脾、胃经，功专脾益气，清热解毒，调和诸药。大黄配伍甘草缓急和胃，则通腑泄浊而不败胃气，泻下攻积而不至过于寒凉，大黄又可调中化食，安和五脏，生甘草又可清热而至胃气和降，二者配伍，对缓解慢性肾衰竭胃肠道水肿而致的恶心呕吐、食欲不振有一定疗效。

现代研究表明，大黄可降低尿素氮缓解尿毒症，增加肠道蠕动促进排便，有利于肌酐及尿素氮等废物从大便排出，且有保肝、降压、降低血清胆固醇等作用。甘草可降脂、保肝、降心律失常，对于慢性肾衰竭后期水气凌心，心慌气短具有缓解作用。临床大黄用量常为10 g，湿热证多用熟大黄，伴有气血亏虚腑气不通者多用酒大黄加当归、制首乌、肉苁蓉等药，补血活血润肠通便[7]。甘草常用量为6～10 g。

2.2 白花蛇舌草、半枝莲

蛇舌草微苦甘寒，归胃、大肠、小肠经，功专清热解毒，利湿通淋。味苦可燥湿坚阴，寒可清热凉血，慢性肾衰竭后期热毒、湿邪、瘀血明显者，此药惟妙，合并感染及免疫力低下者，疗效更佳。半枝莲味辛性平，归心、小肠、肺经，功专清热解毒，利尿消肿，散瘀止痛。如膀胱湿热之小便不通，常与白茅根、车前草同用。蛇舌草、半枝莲是慢性肾衰竭患者清热、祛湿、解毒之常用药，二者属于相须为用。

现代研究表明，蛇舌草、半枝莲具有抗肿瘤及抑菌的作用，半枝莲煎液口服尚有持久的利尿作用。金教授临床蛇舌草、半枝莲常用剂量为15 g。

3 行气活血以利水道

3.1 丹参、怀牛膝

丹参味苦微寒，归心、肝经，功专活血祛瘀，清心除烦，凉血消痈。丹参内达脏腑，外行经脉，化瘀行滞，故而有“一味丹参饮，功同四物汤”之说，慢性肾脏病后期浊毒胶结难解，瘀滞经脉，水液不循常道泛溢肌肤，常出现肌肤黧黑，皮肤甲错，局部水肿，丹参以通为用，活血凉血，祛瘀消痈收效甚佳。怀牛膝苦甘酸平，归肝、肾经，功专逐瘀通经、滋补肝肾、利尿通淋、引血下行。“血不利则为水”，怀牛膝活血、通经、利水，入下焦有可引上浮之火热下行。丹参偏于活血凉血，怀牛膝偏于补益肝肾，二药相配，活血不留瘀，利水而不伤血，以通为补。

现代研究表明，丹参能降低肾功能不全大鼠的血肌酐、尿素氮，增加肾血流量，提高肾小球滤过率，且能扩张血管，抗凝血及血栓的形成，改善微循环及机体的缺氧状态。怀牛膝具有护肝、强心、抗凝、降脂的作用。二者对慢肾衰患者心脉瘀阻，烦躁不寐的症状确有疗效。金师临床丹参常用量为10～15 g，怀牛膝15～30 g。

3.2 益母草、王不留行

益母草苦辛微寒，入肝、心包、膀胱经，功专活血化瘀、利尿消肿、清热解毒。慢性肾衰竭水瘀胶结，虚实夹杂，益母草入肝经可疏肝理气，又可活血养血，气行则血行，对于顽固性水肿兼有气血瘀滞效果尤佳。诚如《本草汇言》说：“益母草行血养血，行血而不伤新血，养血而不滞瘀血，诚为血家之圣药”。王不留行味苦性平，入肝、胃经，性善下行，功专活血消肿，利尿通淋。二药相配，活血利水消肿，使水道得通，对于慢性肾衰竭后期的瘀毒久滞疗效较好。

现代研究表明，益母草具有抗血小板聚集，改善微循环、利尿、降压的作用，二药尚有增强机体免疫力的作用。二药临床常用剂量为15 g。

4 兼症并治

慢性肾衰竭患者由于病程日久，除肾功能不全外，还累及心脏、血管、骨骼、神经、胃肠及皮肤等，常见寒热错杂，虚实互见，病已深入厥阴，金教授常根据患者症状加减化裁使用药对治疗诸多兼症。慢性肾衰竭后期，由于水液不循常道，造成胃肠水肿而出现恶心、呕吐、厌食的症状，金师常用木香10 g、陈皮10 g 健脾行气；对于肝胃不和、胃胁疼痛、口苦嘈杂、呕吐酸水，常用黄连3 g、吴茱萸6 g 疏肝和胃；对于脾虚湿滞、纳呆食少，常用党参15 g、炒白术10 g 健脾助运，对于食积不化的胃肠胀气，常用神曲15 g、焦山楂10 g 消食除胀。慢性肾衰竭并发高血压可见眩晕、视物昏花，临床常用石决明15 g、夏枯草15 g。对于心火旺盛、失眠烦躁者，常用小通草6 g、淡竹叶10 g 清心火导热下行。对于体虚易于感冒诱发病情加重者，常用玉屏风散方黄芪30 g、防风10 g、炒白术10 g 扶正固表。对于脾肾阳虚、水肿难消者常用桂枝10 g、猪苓10 g，取五苓散温阳、化气、利水之义。慢性肾衰竭后期由于电解质紊乱，代谢废物难以从小便排出，毒素淤积体内，湿热蕴于肌肤则发为皮肤瘙痒，常用地肤子10 g、白鲜皮10 g 祛湿止痒，对于皮肤瘙痒偏于血热者常用赤芍10 g、水牛角10 g 凉血解毒。

5 验案一则

患者，男，69 岁。主诉：双下肢水肿一年余。现病史：患者一年前出现间断双下肢水肿，口服利尿剂治疗效果不佳，于当地医院住院，以“发现血糖升高10 年，间断双下肢水肿1 年”收入院，住院查肾功能示肌酐240 μmol/L，诊断为“慢性肾衰竭；糖尿病肾病Ⅴ期”，予降糖、利尿、护肾、降压、改善循环、超滤治疗病情好转后出院。刻下症见轻度水肿，皮肤瘙痒，小便正常，大便不成形，食纳可。既往史：有高血压、糖尿病、冠心病病史10 余年。无药食物过敏史。诊断为慢性肾衰竭、脾肾两虚证，治法：温阳化气，利水渗湿。处方：肉桂10 g、云苓30 g、泽泻10 g、炒白术10 g、车前子15 g、猪苓15 g、王不留行10 g、木香10 g、桑白皮10 g、赤芍10 g、丹皮10 g、地肤子15 g、益母草15 g、陈皮10 g，7 剂，水煎服。二诊患者双下肢已不肿，皮肤仍瘙痒，口干，大便已成形，中药守上方加生地10 g、川芎10 g、薏苡仁15 g、生黄芪15 g，7剂，水煎服。另青蒿30 g、地肤子30 g、萹蓄30 g、紫草20 g、丹皮20 g、芒硝30 g、防风20 g、徐长卿30 g、苦参30 g、贯众20 g，10 剂，煎汤外洗。三诊患者皮肤瘙痒明显好转。守上方继服14 剂后复查肾功能示血肌酐213 μmol/L。

按：此案中患者是因糖尿病肾病迁延日久，肾功能下降，继而发展为慢性肾衰竭，患者病程日久，脾肾阳虚，水湿不运，泛溢肌肤则发为下肢水肿，水走肠间则大便稀溏，湿浊毒邪蕴结肌肤则发为皮肤瘙痒。水蓄膀胱，津不上承则口干。方以五苓散加减化裁以温阳化气，利水渗湿。方中以泽泻为君，臣以猪、茯苓利水渗湿，“膀胱者，州都之官，气化才能出”，故而佐以肉桂入下焦温阳化气以助利水，加以木香、陈皮健运脾胃，益母草、王不留行活血化瘀，赤芍、地肤子凉血祛湿止痒。诸药配伍较为精妙。二诊患者仍觉皮肤瘙痒，加以中药“祛风止痒、凉血解毒”方煎汤外洗。