小肠黑色素瘤致肠套叠伴肺转移1 例

谢栋，王敏，董建涛，蔡建辉（通讯作者★）

（1.华北理工大学研究生院，河北 唐山；2.河北省人民医院，河北 石家庄）

1 临床资料

患者男，69 岁，主因“恶心、呕吐伴停止排气、排便10d”入院。患者呕吐物为胃内容物，呈非喷射性，无血及咖啡渣样物，不伴发热、寒战，不伴腹胀、腹泻。入院查体全身皮肤、粘膜、眼及直肠未见异常，无色素沉着。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，左下腹压痛（+），反跳痛（-），肠鸣音弱。患者3 个月前曾因“肠套叠”经保守治疗后出院。胸部CT 检查提示左侧锁骨上窝可见类圆形软组织密度影，直径约27mm。右肺上叶前段可见一不规则形软组织密度团块影，大小约65×52×51mm，考虑为右肺上叶前段癌伴左锁骨上淋巴结转移可能性大。腹部CT 检查：左侧腹腔内部分小肠套入小肠内，呈同心圆改变，套叠头端软组织影较多，套叠部分肠管管壁增厚。考虑为左侧腹腔内小肠套叠，套叠头端软组织影较多。患者入院后查CEA、CA19-9 等肿瘤标记物结果未见异常。

患者入院后经保守治疗上述症状无好转，于2019 年2 月14日行手术治疗。术中探查见：肝脏、胆囊、胃、腹膜等处未见异常，距屈氏韧带20cm 处空肠重复套叠，手法挤出套入肠管，后距屈氏韧带30cm 可触及大小约5cm×4cm×3cm 质硬肿物，肠壁颜色发黑，切除空肠肿物远近端各约10cm，结扎切断所属系膜，分别于切断空肠远近端对系膜侧植入直线切割吻合器在对系膜处拢和，激发吻合器贯通两侧肠管完成空肠-空肠侧侧吻合，再垂直提起断端以直线吻合器夹闭肠管激发完成残端闭合，部分空肠标本离体。术后病理：小肠肿物为黑色素瘤，浸润肠壁全层，未见明确脉管内瘤栓及神经浸润，远近断端未见肿瘤。免疫组化染色：CKpan（-），Vimentin（+），HMB45（+），S100（+），CK20（-），CK7（-），CDX-2（-），CD68（-），CD163（-），Desmin（-），CD34（-），CD31（-），ERG（-），FLI-1（+），Ki-67（约40%+），CD117（+），DOG-1（-），PLAP（-），Oct3/4（-），CD30（-），AFP（-）。患者在术后第11 天行支气管镜检查，于右肺上叶尖段取得咬检组织，病理报告：右肺上叶尖段支气管开口咬检组织考虑黑色素瘤转移。

2 讨论

黑色素瘤为罕见的恶性肿瘤，预后差，多发生于皮肤、眼部，也可发生于胃肠道、呼吸道，此部位的黑色素瘤多为转移性。胃肠道黑色素瘤的早期诊断非常困难，对于既往无黑色素瘤病史者，往往是通过术后病理结果方能确诊。我们可以通过查阅文献报道得知小肠黑色素瘤的发病症状：腹痛（60%）、梗阻（47%）、呕吐（41%）、消化道出血（30%）和肿块（10%），小肠气钡双重造影敏感性58%，腹部CT 的敏感性66%[4]。小肠黑色素瘤临床诊断困难，此类患者通常无明显特异性表现，若怀疑小肠黑色素瘤者，应行血液分析、肿瘤标记物检查、内镜、腹部CT、小肠造影、手术及术后病理检查以防漏诊、误诊。Mo，H 等通过对照60 例黑色素瘤患者与40 例健康受试者对照，采用qRT-PCR 技术检测两组患者血清中的miR-489 和miR-21。结果发现MiR-489 和miR-21 可能参与黑色素瘤发生和转移的过程，可用于黑色素瘤转移诊断和病情评估[5]。通过电子胃、肠镜检查可以发现胃肠道中的黑色素瘤病灶，并可取活检标本送病理检查，但是黑色素瘤病灶通常位于黏膜下，故内镜检查检出率不高，其内镜活检率仅为50%[6]。影像学检查同样是诊断胃肠道黑色素瘤的一种手段，但CT 及PET 检查无特异性表现，故特异性不高。对于原发性胃肠道黑色素瘤的诊断，Sachs 等提出三条临床诊断标准：（1）病灶单发；（2）其他器官无原发灶，无引流区以外的淋巴区肿大；（3）诊断以后存活1 年以上[7]。综上所述，对于小肠黑色素瘤的诊断，较为准确的方法是通过手术切除病灶，送病理检查以确诊。

对于小肠黑色素瘤原发和转移的发病情况，大多数的观点认为肠道黑色素瘤多为转移性，大多来自于皮肤或者眼黑色素瘤的转移。恶性黑色素瘤的转移主要通过淋巴转移，也可通过血行转移，血行转移多见于肺、骨、肝等处。黑色素瘤是胃肠道常见的肿瘤转移类型，小肠有5% 到72% 的恶性黑色素瘤转移，这取决于肿瘤的发展阶段和肠内失血量[8]。

目前尚未完全了解黑色素瘤转移的详细机制。Yoon，NA 等人证明了发育受调节的GTP 结合蛋白2（DRG2）是原发肿瘤的生长和转移所必需的。与原发性黑色素瘤相比，转移性黑色素瘤中DRG2 的表达显着增加。DRG2 表达的相关性黑色素瘤患者较差的疾病特异性生存率也得到了确认。此外，抑制DRG2 抑制绑定HIF-1αVEGF-A 启动子区域，表达和内皮细胞管的形成。Yoon，NA 等人在实验小鼠中，发现DRG2 的消耗抑制了原发性黑色素瘤和肺转移的生长并提高了生存率。这些结果确定DRG2是VEGF-A 表达以及原发性黑素瘤和肺转移瘤生长的关键调节剂[9]。目前相关实验正处于研究阶段，对于鉴别黑色素瘤为原发或转移仍极为困难。原发性的小肠黑色素瘤非常罕见，而肠道转移性黑色素瘤则较常见，这是因为皮肤黑色素瘤通常有转移至胃肠道的趋势。

尽管已经对黑色素瘤患者尝试了包括化疗、靶向治疗在内的多种治疗策略，但是手术切除手术切除仍是肠道黑色素瘤患者的首选治疗方法，外科手术治疗可以使得90%以上的肠道黑色素瘤患者的症状得到缓解[10,11]。小肠黑色素瘤患者往往会出现肠套叠、梗阻、腹痛等临床症状，对于此种情况，通常需要急诊手术处理，但众所周知，急诊手术会增加术后并发症和延长住院时间。Faut[12]等人通过对14 例接受手术治疗的肠道黑色素瘤患者的观察研究，证实急诊手术的并发症发生率与选择性手术相比没有差异。急诊手术（8.3 天）和选择性手术（7.2 天）的住院时间中位数也相当。根据Faut 等人研究的数据，在肠道黑色素瘤患者中行肠切除术似乎是安全的。对于无论是转移性或原发性的肠道黑色素瘤晚期患者，若手术无法切除病灶，则应选取其他全身性的治疗手段。近年来，黑色素瘤的靶向治疗的研究已成为研究热门方向。B-Raf原癌基因（BRAF）和丝裂原活化蛋白激酶激酶（MEK）抑制剂的癌基因靶向治疗可诱导BRAFV600 突变黑色素瘤患者的高初始反应率，使用程序性死亡抗体1（PD-1）的免疫疗法产生较低的响应率但具有较长的响应持续时间。通过Ribas 等人的研究，将BRAF 和MEK 抑制剂与PD-1 阻断剂联合应用可提高抗肿瘤活性。这能为对单独治疗方式无法产生长期反应的患者提供额外的治疗选择[13]。在化疗治疗黑色素瘤方面，达布拉非尼加曲美替尼的联合应用似乎也可以改善总体生存率[14]。目前尚无研究和证据证实放疗对肠道黑色素瘤有明显的效果，一般的观点认为放疗对黑色素瘤并不敏感，故辅助放疗不作为肠道黑色素瘤的主要治疗手段。

由于对恶性黑色素瘤早期诊断困难，患者就诊时往往已是晚期。因此，这些患者的预后很差。对于发生转移的黑色素瘤患者，预后极差，中位生存期7.5 个月[15]。原发性小肠黑色素瘤患者的预后要比皮肤黑色素瘤转移患者的预后更差[16]。