左环指创伤性骨化性肌炎1例报道

丁向东，杨 光，崔树森

(吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033)

1 临床资料

患者，女，37岁，入院2个月前铁签子扎伤左环指，当时由于开放性创口小，未处理。5天后出现创口疼痛，指体肿胀。在当地医院行X线检查后，行热水浴观察。11天后仍未好转，又遂行中药外敷、静脉用青霉素治疗，但环指肿胀、疼痛进行性加重，伴活动受限，来我院就诊。

入院专科检查：左环指近节指体明显肿胀，指体尺侧偏斜，皮肤表面可见中药膏残留。肿胀部位皮色紫红，皮肤质硬，皮温略高，触痛剧烈；环指掌指关节、近指间关节主被动屈伸活动障碍，远指间关节活动尚可，中、小指掌指关节因疼痛主被动屈伸活动也受限。

正斜位X线片见左环指近节指骨掌桡侧可见不规则形状骨样密度影，近节局部可见骨膜反应。CT见中心低密度，边缘环形骨样密度团块影，与正常指骨边界不清。MRI见环指近节团状等T1、长T2信号影，内可见更长T2信号影，边界尚清，增强扫描病灶边缘呈明显强化，病灶局部与左手第4近节指骨分界不清，周围软组织肿胀(图1)。化验检查无明显异常。

图1 左环指近节指骨旁见团状异常信号影，呈等T1，长T2信号影

于全麻下手术治疗。切开后见皮肤及皮下组织肿胀明显，粘液样渗出，近节指骨桡侧成骨明显，骨样肿物包膜完整，侵及屈指肌腱腱鞘，腱鞘周围滑膜增生明显，将侵及腱鞘给予切除，完整剥离肿物切除。术后病理回报镜下可见区带结构，从中心到周边可见增生明显的梭形纤维母细胞、骨样组织及成熟的骨小梁，梭形细胞分裂象符合骨化性肌炎。术后随访3个月，复查左手正斜位片，未见复发。

2 讨论

骨化性肌炎本质上是一种异位骨化性病变，指在骨骼系统之外的部位出现了骨性结构，具有自限性。病理组织特征包括纤维组织增生及大量的新骨以及软骨形成[1]。根据发病机制，骨化性肌炎分为成两大类，局限性骨化性肌炎及进行性骨化性肌炎。根据有无外伤史，局限性骨化性肌炎分成非创伤性骨化性肌炎和创伤性骨化性肌炎，其中以创伤性者多见，约占 60%-75%[2]。骨化性肌炎最常见的部位是大腿和手臂(股四头肌，肱肌)，发生在手部，特别是手指罕见[3,4]。本病例中，创伤性骨化性肌炎发生于左环指，且肿物侵及邻近结构，更为罕见。

由于本病罕见，加之早期无特异的典型症状，易与其他疾病相混淆造成误诊。其外伤史和疼痛、肿胀的症状易与局部感染相混淆。本例患者疼痛、肿胀于外伤后出现，一直被认为是局部感染，以抗感染治疗。但感染局部形成脓肿时往往可触及有波动感的脓腔，甚至突破皮肤，形成瘘口。深部感染形成骨髓炎，X线早期表现为骨质破坏，晚期为死骨形成。严重感染还会伴随发热、白细胞增高等全身症状，抗感染治疗有效。而创伤性骨化性肌炎，一般在活跃期形成局部质硬的包块，无波动感。X线表现为骨密度团块，不伴有骨质破坏和死骨表现。虽然也可能发热，但是由于肌肉坏死的引发的全身反应，抗感染治疗无效。MRI检查更有助于排除感染，软组织感染、脓肿在MRI通常表现出均匀的外观，T1低信号T2高信号，在对比图像上具有外周增强的特点，而创伤性骨化性肌炎在急性期表现为弥漫性肿块，边缘模糊，呈T1中等信号，T2高信号[5]。

创伤性骨化性肌炎与软组织肿瘤的鉴别也尤为重要。创伤性骨化性肌炎在影像学上分3期：早期、中期、晚期。①早期创伤性骨化性肌炎需与软组织肿瘤鉴别，如平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤等[6]。X线与CT特异性征象少，MRI软组织对比度较高，可用于反映创伤性骨化性肌炎的病理发展过程，早期诊断作用最佳。创伤性骨化性肌炎早期MRI表现为T1中等信号，T2高信号，其与恶性肿瘤最主要的鉴别点是钙化区的差异，恶性肿瘤的中央通常出现高亮的钙化区，而创伤性骨化性肌炎的钙化区往往出现在边缘[7]。②中期骨创伤性化性肌炎需和伴有钙化或骨化恶性肿瘤相鉴别，如皮质旁骨肉瘤、脂肪肉瘤、软骨肉瘤等[6]。X线、CT上可见特征性的环状骨化征象，呈“蛋壳”状，MRI上T1呈等、低信号，T2呈高信号，边界清晰，易于鉴别。本病例中，患者外伤后8周入我院治疗，入院X线、CT上可见特征性的“蛋壳”征象，MRI呈等T1，长T2信号影，影像学表现符合创伤性骨化性肌炎中期的征象，故而术前我们即考虑到此诊断。③晚期创伤性骨化性肌炎肿块的性质为活动度差、无痛性、质硬，易与骨性成分含量多的恶性肿瘤混淆，如皮质旁骨肉瘤、软骨肉瘤等。放射线检查对鉴别意义重大，骨化性肌炎虽存在皮质增厚，但具有“三无”的特征，即无骨膜反应、无骨髓受侵、无增生骨与骨干间隙形成；而皮质旁骨肉瘤多存在“三有”的特征 ，即有骨膜反应、有骨髓受侵、有增生骨与骨干间隙形成[6]。

创伤性骨化性肌炎还应该与进行性骨化性肌炎鉴别。后者是一种罕见的结缔组织遗传性疾病，主要特征为进行性异位骨化，尤其是肌肉结缔组织，儿童期即可发病，男多于女，特征性表现双侧拇指和踇趾外翻畸形[8]。疾病晚期可出现听力障碍、吞咽困难等，严重者可出现肺炎和心衰，预后较差。进行性骨化性肌炎的特征性X线表现有关节畸形和软组织骨化，包括踇趾、拇指、颈椎和股骨近端畸形等[9]。

治疗上，发生在手指的骨化性肌炎由于指体容量小，质硬的局部肿物不仅会压迫周围神经血管出现顽固性疼痛，更会限制手指活动，影响患者日常生活，因此早期需要积极的外科手术治疗而非保守治疗。本病例中，患者主诉疼痛剧烈，且环指掌指关节及近指间关节活动明显受限，早期手术治疗不仅改善症状，术后病理更进一步明确术前诊断。术后3个月复查患者疼痛完全消失，环指功能明显改善，X线片未见肿物复发。