窦性心率震荡现象联合心率变异性在诊断冠状动脉病变程度的临床价值

李璐娜，张杨春，兰 凯，何睿颖，陈旖旎

(成都市第三人民医院 心内科，四川 成都610000)

冠脉血管造影(coronary angiography,CAG)是冠状动脉(简称冠脉)病变及冠心病诊断的金标准，但作为创伤性检查，临床应用也受到一定限制，是否有无创且敏感性较高的诊断手段，也是临床关注的重点[1]。24 h动态心电图已成为心内科常规无创检查方法，可定量检测心率变异性(heart rate variability,HRV)，HRV是指相邻RR间期的微小差异，由心脏自主神经系统对窦房结自律性的调节作用引起[2]。近年研究显示，HRV的降低与多种心血管疾病相关[3]。24 h动态心电图还能检测窦性心率震荡(heart rate turbulence,HRT)现象，HRT现象能通过观察窦房结双向变时功能，反映心脏自主神经功能，而心脏自主神经功能平衡使维持心血管功能正常的重要基础，故评估HRT现象对预测心血管事件有积极意义[4]。本研究就24 h动态心电图的HRT参数、HRV参数与冠脉病变情况的关系展开分析，以评估HRT参数、HRV参数应用价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018年3月-2019年12月我院124例行CAG检查的疑似冠心病患者临床资料。纳入标准：初次诊治且入院后行常规24 h动态心电图检查及择期CAG检查；临床资料完整。排除标准：合并高血压、糖尿病、结缔组织疾病；长期应用抗心律失常药物；伴恶性肿瘤、肝肾功能不全；窦房传导阻滞、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、持续性心房扑动、房颤、房性心动过速及其他非窦性心律。124例患者男性79例，女性45例；年龄18-87(61.85±10.41)岁；体质量指数(body mass index,BMI) 18-27(22.57±3.02) kg/m2；合并糖尿病35例，高血压67例。

1.2 方法CAG检查使用常规股动脉或桡动脉途径，左冠状动脉至少投照4个体位，右冠状动脉至少投照2个体位，必要时添加其他体位，并根据冠脉狭窄直径≥50%病变累及主要冠脉支数，分为无冠脉受累组(对照组)、单支冠脉受累组(单支组)、多支冠脉受累组(多支组)。24 h动态心电图检查记录HRT参数、HRV参数：①HRT参数：定量检测震荡初始(turbulence onset,TO)、震荡斜率(turbulence slope,TS)，TO为室性早搏后心率加速现象，TO=(单次室性早搏代偿间期后前2个窦性心率RR间期—联律间期前的2个窦性心率RR间期)/联律间期前的2个窦性心率RR间期，中性值为0，TO<0时提示室性早搏后存在窦性心率加速现象；TS为室性早搏后心率减速现象，测量时以室性早搏后的前20个窦性心率RR间期值绘制RR间期值分布图，再以任意连续5个序号的RR间期值作回归线，计算回归系数b，每连续5个序号的RR间期可作16条回归线，选取其中最大的b值作为TS值，TS中性值为2.5 ms/RR间期，当TS>2.5 ms/RR间期时提示窦性心率存在减速现象。②HRV参数：记录24 h时域分析参数，24 h正常RR间期的标准差(standard deviation of 24 h normal RR interval,SDNN)、24 h每5 min RR间期平均值的标准差(standard deviation of average RR intervals per 5 min for 24 h,SDANN)、相邻正常RR间期差值的均方根(root mean square standard deviation of adjacent normal RR intervals,RMSSD)，其中SDNN为评估HRV的宏观指标，SDANN可评估心率变化中的长期慢变化程度，RMSSD则能衡量迷走神经对心率的调控作用强弱。

2 结果

2.1 3组基线资料比较124例患者42例纳入多支组，53例纳入单支组，29例纳入对照组，3组性别、年龄、BMI比较，差异无统计学意义(P>0.05)；3组糖尿病、高血压发生率比较，为多支组>单支组>对照组(P<0.05)；见表1。

表1 3组基线资料比较

2.2 3组HRT参数、HRV参数比较3组TO比较，多支组>单支组>对照组(P<0.05)；3组TS及SDNN、SDANN、RMSSD比较，均为多支组<单支组<对照组(P<0.05)；见表2。

表2 3组TO、TS及SDNN、SDANN、RMSSD比较

2.3 HRT参数、HRV参数鉴别冠心病多支冠脉受累的应用价值经ROC曲线分析，TO、TS及SDNN、SDANN、RMSSD均对鉴别冠心病多支冠脉受累具有较高应用价值(P<0.05)，其cut-off值分别为1.51%、5.39%、103.05 ms、98.07 ms、23.00 ms，且联合检测应用价值最高(P<0.05)，见表3。

表3 HRT参数、HRV参数鉴别冠心病多支冠脉受累的应用价值分析

3 讨论

临床研究发现[5]，HRT现象可正常存在于室性早搏压力反射及直接作用正常状态下，而在缺血性心脏病等器质性病变时，受感受器末端受损的影响，患者交感神经激活及迷走神经抑制，引起压力反射迟钝，神经活性降低，使HRT现象减弱或消失。Yamada[6]等也指出，在HRT现象异常也提示迷走神经的抗心律失常保护机制受到破坏，而自主神经失衡与心源性猝死密切相关，故HRT现象减弱或消失也说明患者心源性猝死风险升高。对此推测，评估HRT现象在冠心病诊断及病情发展中可能发挥重要作用。本研究发现，3组TO比较，多支组>单支组>对照组，TS比较，多支组<单支组<对照组，提示冠脉病变越严重者，HRT减弱现象越显著。分析其原因可能与冠脉病变受累支数较多者，严重的心肌缺血可能造成迷走神经功能损伤，使HRT现象减弱[7]；严重的缺血也可能引起窦房结功能紊乱，使HRT现象异常有关[8]。且经ROC曲线分析，TO、TS均对鉴别冠心病多支冠脉受累具有较高应用价值，其cut-off值分别为1.51%、5.39%。说明检测TO、TS能通过评估自主神经失衡情况，判断冠脉病变严重程度，有利于临床诊疗。且HRT参数经动态心电图检测，具有无创、简便等优点，患者耐受性高，可在临床广泛应用，以及时发现患者HRT现象异常，行进一步诊疗。

另外，HRV也是动态心电图检测的常用项目，可衡量心脏自主神经系统张力，HRV参数的降低提示迷走神经阈值减低，交感神经阈值增高，心脏自主神经紊乱，恶性心血管事件风险升高[9]。本研究中，3组SDNN、SDANN、RMSSD比较，均为多支组<单支组<对照组，提示随着冠脉狭窄累及支数越高，HRV参数下降越显著。考虑该结果与冠脉病变越严重者，心脏植物神经功能损伤可能更为严重，导致HRV显著下降有关[10]。且经ROC曲线分析，SDNN、SDANN、RMSSD亦对鉴别冠心病多支冠脉受累具有较高应用价值，其cut-off值分别为103.05 ms、98.07 ms、23.00 ms，也表明HRV参数能通过评估心脏自主神经系统张力，而辅助临床鉴别冠心病患者冠脉受累情况。另据文献报道[11，12]，HRV时域参数与年龄也具有一定相关性，机体衰老时，交感迷走神经平衡向交感神经活性占优方向转变，而影响HRV参数。本研究中，3组性别、年龄、BMI等基线资料比较，差异无统计学意义，也排除年龄等对HRV参数的影响。但3组糖尿病、高血压发生率比较，为多支组>单支组>对照组，说明冠脉病变累及情况可能与患者糖尿病、高血压等基础疾病相关，与国内外学者研究结果一致[13，14]。此外，HRV参数与HRT参数联合检测在鉴别冠心病多支冠脉受累中应用价值最高，也说明，临床可积极开展24 h动态心电图检测，定量检测HRV及HRT参数，综合评估患者心脏自主神经功能，评估患者冠脉受累情况，为临床诊疗提供指导意见。

综上所述，TO、TS及SDNN、SDANN、RMSSD在评估冠心病患者冠脉病变受累情况中均发挥重要作用，有望作为冠心病诊疗的常规无创性检测指标。