冷炎教授治疗胃食管反流病的临床经验探析

陈昊，李斌，冷炎

（1 长春中医药大学，吉林 长春；2 长春中医药大学附属医院，吉林 长春）

0 引言

冷炎教授，博士研究生导师，国家第五批老中医药专家继承人，国家第四批中医优秀临床研修人才，长期从事消化系统疾病的中西医结合诊疗工作及临床研究，尤其在中医辨治胃食管反流病方面具有丰富经验。认为“内伤湿热，升降失调”为胃食管反流病的重要发病机理。治疗上应肝、脾、胃脏腑同调，提出“清肝化湿，健脾和胃法”，并善用龙胆泻肝汤加减治疗本病，取得了显著疗效。现将冷教授治疗胃食管反流病的临床经验介绍如下。

1 病因病机

冷炎教授认为本病多由内伤湿热，升降失调所致，亦可兼有热毒、湿热、痰浊、瘀血、寒阻、脾胃虚弱等。由于现代人们嗜食肥甘厚腻、饮食不节、情志不调等导致脾胃运化失常[1,2]，气机升降失序，故人体所摄入的饮食水谷不能及时由脾运化吸收，胃肠腑气不能通降，日久则导致脾湿内生，郁而化热，火邪炎上，导致酸水上溢发为吐酸。而气滞则津聚，湿聚则成痰，久病入络，则血脉不畅，变为瘀血。湿、痰、瘀反过来又阻滞气机，而湿火痰瘀可以相互胶结，积聚成毒，毒损脉络，脉络阻滞，则更会缠绵难愈[3，4]。故冷炎教授认为本病多属于虚实夹杂、寒热错杂之证。故治疗本病的时候常以补虚药和清热药、理气药、化湿药、利水渗湿药、温里药等药物相结合，既不单纯用大量补虚药助湿生热，壅滞气机，也不过用清热化湿药，伤津耗气[5]，反应了冷炎教授“补虚泻实，平调寒热”的治疗思想。同时根据瘀血、痰浊等病理产物多少，灵活加减相关药物，辨证论治。

2 治疗经验

冷炎教授以“清肝化湿，健脾和胃”为治疗大法，以龙胆泻肝汤加减治疗本病，常能获得良好效果。龙胆泻肝汤出自《医方集解》，为清肝胆实火、湿热的经典方剂，与胃食管反流病肝火犯胃，湿热内蕴的病理机制颇为相合，本方由龙胆、车前子、木通、黄芩、栀子、当归、生地黄、泽泻、柴胡、甘草组成。方中龙胆大苦大寒，入肝胆经，既可清泻实热，又可清热燥湿，配伍黄芩、栀子更增除湿热之力；车前子、木通、泽泻清利湿热，给邪以出路；当归、生地黄、甘草则养阴血，和诸药，使邪去而正气不伤，柴胡疏理肝气，肝气舒，气机顺则湿热不生[6,7]。冷炎教授总结前人经验并结合自身体会，应用本方治疗胃食管反流病时常加入黄连、吴茱萸、海螵蛸以增强制酸和胃之效；因湿为阴邪，最易阻遏阳气，以形成寒热错杂之证，故常加高良姜、生姜、藿香，以增强温化湿浊之效，另一方面又可防寒凉药损伤胃气，达到祛邪不伤正的目的；湿热阻滞气机又常导致脘腹胀满，故可加枳实、厚朴、香橼、青皮以增强行气导滞之功；若患者吞咽不利、咽喉及胸骨后不适等上焦症状明显，可合用三香汤，即加瓜蒌、豆豉、桔梗、枳壳、郁金、降香等药，以芳香宣化，通利胸膈；“六腑以通为用，以降为顺”，故常加少量大黄，通腑气，除湿热，行瘀止血，推陈致新，取“通因通用”、“健脾不在补，而在通六腑”之意，给湿热邪气以出路，不仅泻实亦可扶正，“邪去则正安”，故不必见大便溏稀便不予应用；湿热久蕴，运化失常者，可加黄芪、炒白术、茯苓等健脾益气，脾气得生则浊气自降、酸水自除；《素问·逆调论》云：“阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也”，而肝火湿热亦可扰人心神，出现夜寐不安之症者，可加首乌藤、远志、龙骨、牡蛎，而龙骨、牡蛎又可制酸和胃；湿热邪气常迫津外泄，患者多有自汗、盗汗之症，可加黄芪、牡蛎、麻黄根、浮小麦等敛汗固表，标本兼治。正所谓：谨守辨证之本，则圆机活法无穷。

3 验案举隅

病案1：罗某，女，38 岁，2019 年10 月15 日初诊。主诉反酸、烧心1 个月。患者1 个月前饮食不当后出现反酸、烧心，伴咽喉不适。现症：反酸，烧心，咽喉不适，胃脘灼热，甚则疼痛，偶有恶心。口干，口苦，纳可，喜温食，畏寒凉。心烦，寐差，多梦。大便黏腻，日1 次，小便黄。舌红苔黄，脉滑数。西医诊断：慢性浅表性胃炎，反流性食管炎，十二指肠炎，Hp（-）。中医诊断：吐酸，肝胆湿热、胃热炽盛证。治以清热化湿，和胃降逆。方予龙胆泻肝汤加减：龙胆15g，车前子15g（包煎），木通10g，黄芩15g，栀子15g，当归15g，生地黄15g，泽泻15g，柴胡15g，甘草10g，黄连10g，吴茱萸5g，石膏60g（先煎），高良姜20g，海螵蛸30g，枳实10g，厚朴30g，淡豆豉10g。上方5 剂，1 剂分3 服，早晚各1 次。二诊：服药后诸证好转，反酸、烧心、咽喉不适明显减轻。口干口苦、心烦寐差亦有好转。上方继服15 剂后停药。嘱患者清淡饮食，适当运动。随访半年未复发。

讨论：本患者起病责于饮食不节，情志不调，致使肝胃火邪炽盛，湿热内蕴。脾胃运化失常，气机升降失序，则发为吐酸。患者口干，口苦，反酸，多梦寐差，大便黏，小便黄皆为湿热内蕴所致。冷师认为，湿热蕴聚，胃失和降为主要病机，故投龙胆泻肝汤清利中下焦湿热。患者胃脘灼热，甚则疼痛为胃火炽盛之表现，故重用石膏，清胃泄火，加左金丸疏肝泻火，现代药理研究亦表明左金丸具有升高胃内pH 值、保护胃黏膜之效[8]，海螵蛸制酸和胃，加枳实、厚朴肃降胃气，高良姜温胃止痛，又可防寒凉药损伤胃气，淡豆豉既可宣透除烦，又有芳香化湿之功[9，10]。全方共奏除湿热、清胃热、调升降、止胃酸之效，方证相符，故疗效满意。

病案2：高某，男，62 岁，2019 年10 月29 日初诊。主诉反酸、烧心半个月。患者半个月前出现反酸、烧心、吞咽不利，时呃逆胃胀，口干口渴，纳差，喜温食，寐可。大便干结，日1 次，小便黄。舌红苔黄，脉弦滑。西医诊断：慢性萎缩性胃炎，反流性食管炎，Hp（+）。中医诊断：吐酸，肝胆湿热、气滞血瘀证。治以清热化湿，理气化瘀。方予龙胆泻肝汤加减：龙胆15g，车前子15g（包煎），木通10g，黄芩15g，栀子15g，当归15g，生地黄15g，泽泻15g，柴胡15g，甘草10g，黄连15g，吴茱萸5g，石膏50g（先煎），高良姜20g，海螵蛸30g，大黄3g（后下），枳实10g，厚朴30g，丹参20g。上方5 剂，1 剂分3 服，早晚各1 次。二诊：服药后反酸、烧心症状明显缓解，大便顺畅，但仍呃逆、口干。故上方加旋覆花15g（包煎），代赭石20g（后下）继服10 剂后停药。嘱患者清淡饮食，调畅情志，病情变化随诊。

讨论：本患者发病责之于饮食不节，而致湿热内生，发为吐酸。病延日久，以致形成气滞血瘀。患者反酸、烧心、吞咽不利，口干口渴，纳差，大便干结，小便黄皆为湿热内蕴之证，故以龙胆泻肝汤清泻中焦湿热，加黄连、吴茱萸、海螵蛸以制酸和胃，并重用石膏降火宣透，以解其烧心灼热之症；呃逆、胃胀为湿热阻滞气机，而致胃气不降之象，气机不顺日久则血行亦不畅，故加枳实、厚朴、丹参以行气活血；患者大便干结，故加大黄通腑降气；患者喜温食故加高良姜温胃和中，亦可防清热药寒凉太过。二诊时诸症均有改善，唯余呃逆、口干，考虑胃失和降，加旋覆花、代赭石，降逆止呃。方证相合，故疗效确切。体现了冷师“湿热除则升降自复”的学术观点。

4 小结

随着社会经济的飞速发展、工作及精神压力的增大、生活及饮食习惯的改变，胃食管反流病的发病率逐年增高，已严重危害到人们的健康[11,12]。冷炎教授通过总结多年的临床经验，从“内伤湿热，升降失调”着眼，肝、脾、胃脏腑同调，提出“清肝化湿，健脾和胃法”，借鉴古今医家论述，运用龙胆泻肝汤加减论治此病，对改善患者症状，提高生活质量效果明显。目前胃食管反流病的证型尚未规范，仍待进一步研究及总结，以便更好地指导临床治疗。