浅析骨盆内外测量方法的选择要点

王雨佳，于风叶

1.南昌大学玛丽女王学院，江西南昌 330031；2.滨州医学院附属医院妇科，山东滨州 256600

随着我国科学技术水平的持续提升与改革创新，医学相关辅助技术也得到了长足发展， 其中最为显著的便是进一步扩大了X 线、CT、磁共振以及三维重建技术在临床中的应用范围，进一步优化了女性骨盆内外测量方案以及临床有效性，为女性的妊娠分娩提供了较大的助力[1]。不过，受到国民生活方式、经济水平、文化程度等方面以及临床产程处理能力、助产技术水平、急诊剖宫产安全性等方面的携同影响， 越来越多的人开始认知到准确测量女性骨盆形态、大小所具备的重要意义，基于此，为了进一步提高人们的认知水平，该文结合既有研究资料，对女性骨盆内外测量的必要性进行总结， 并具体阐述了常规测量方法的选择意义。

1 骨盆内外测量的必要性分析

对女性骨盆的大小、形态等进行测量，初始目的是为临床分娩选择提供可行性指导，提高产妇的分娩安全性。近些年来，受生活水平以及经济水平提升的影响，医患普遍形成了较好的防护意识，此外，剖宫产指征也得到了进一步拓展，加之试产期间急诊剖宫产的应用十分便易，需要进一步对产妇骨盆测量所具备的必要性进行探讨。 除此之外，随着我国科学技术水平的持续提升与改革创新，医学相关辅助技术也得到了长足发展， 越来越多的产科工作者表示，要想进一步优化临床产科分娩质量，必须提高产妇骨盆数据的精确性， 以此构建具有良好真实性的骨盆三维模型[2]。 虽然现阶段医学界并没有就不同骨盆测量方案，例如CT、X 线以及MRI 等形成统一指征，不过无法否认的是，CT、X 线以及MRI 仍是现阶段产科临床针对骨盆研究所需的重要手段。 很多学者表示[3-5]，对骨盆测量方式选择这种辅助技术过度注重并非理性的， 但毋庸置疑，骨盆测量方式在极大程度上影响着临床骨盆研究。 不过在第24 版《威廉姆斯产科学》中提到，骨盆测量并不会直接影响产妇的分娩结局， 其应该应用于产妇产程停滞之后，或是存在剖宫产史的产妇，一般情况下，不适宜应用CT、X 线以及MRI 等方式对产妇骨盆进行测量，此外，并表示最佳的骨盆测量方案为良好的产程。 除此之外，在第6 版《Oxorn-Foote Human Labor & Birth》[6]中，可 以 发现，它提倡产妇分娩期间如果情况必要，可以将骨盆测量作为临床评估的一项工具；若产妇存在骨盆骨折史，或是骨盆先天性畸形，产检时需要接受放射性骨盆检查，并测量骨盆形态、大小等。

虽然很多学者表示， 产妇分娩要素中骨盆属于固定性因素，但仍有一些研究持否认观点，在这些研究中，均表示产妇骨盆测量结果并不会直接影响其分娩方式，同时也无法为其后续产科处理提供有价值的参考资料，甚至会在一定程度上降低产妇的自然分娩成功率， 因此提倡临床尽可能减少对产妇骨盆进行常规测量[7]。 而美国医疗保健研究与质量局也同样表示， 骨盆测量无法为产妇分娩方式提供有利作用，因禁止开展，避免浪费时间、增加产妇身心负担，发展成医疗纠纷隐患[8]。 不过也有学者指出，所有女性均应具备试产机会，骨盆测量最佳参考应为胎头，试产可以有效诊断头盆不称、头位难产等。 而在我国， 多数专家的共识为女性孕期无需接受骨盆内外测量，若孕妇选择自然分娩，妊娠晚期可以对骨盆出口径线进行测定；不过，对于缺乏助产技术的地区，或是试产时无法提供急诊剖宫产术的医院， 仍需要对产妇骨盆进行常规测量。

2 骨盆内外测量方法的选择分析

2.1 临床测量

现阶段临床对女性骨盆内外进行测量的主要方案便是临床测量，一般多开展于孕妇产前检查阶段，对孕妇的骨盆进行有效检查、评估，可以为其分娩方案的选择提供指导，提高自然分娩成功率。 现阶段，我国关于妇产科方面的科研成果对女性骨盆测量方案的选择进行了较为全面地阐述，并且统一表示，孕妇在产前均应该接受常规的骨盆内外测量， 若检测结果显示孕妇骨盆存在重度狭窄表示，认为孕妇的妊娠终止方式应选择为剖宫产。 一般情况下，孕妇骨盆外测量的径线主要包括坐骨结节间径、骶耻外径、髂棘间径以及髂嵴间径等，而骨盆内测量的径线则主要为坐骨棘间径以及对角径等。 2013年人民卫生出版社发表的第8 版《妇产科学》[9]中便提出，若孕妇骨盆入口平面呈现为绝对性狭窄， 且骨盆入口前后径不超过8.0 cm，对角径不超过9.5 cm，胎头胯耻征呈现为阳性结果，或是中骨盆平面相对较为狭窄，且宫口全开之后可见胎头双顶径与坐骨棘水平有明显的差异， 或是出口平面坐骨结节间径、出口后矢状径总数不超过15 cm，妊娠终止方式应选择剖宫产。 通过观察上述径线可以判断孕妇骨盆出入口是否存在狭窄情况， 进而选择自然分娩或是剖宫产，以提高胎儿生产的顺利性。 不过值得注意的是，孕妇皮下脂肪组织与骨质的厚度会直接影响骨盆外测量结果，因此只能对孕妇骨盆大小进行间接反映。 有证据指出[10]，骨盆外测量无法对分娩时头盆不称情况进行有效预测，所以孕妇产前无需接受骨盆外测量。 虽然相对外测量而言，骨盆内测量更为可靠，不过其存在较大弊端，例如刺激子宫、增加感染风险等，孕妇认可度较低，此外，其径线获得局限性较大，所以不属于常规检查范畴。 但外测量也好，内测量也好，或是关联难产的中骨盆径线，测量难度均较大，若孕妇选择自然分娩，妊娠晚期可以对骨盆出口径线进行测量。

2.2 X 线测量

上世纪50年代起，西方发达国家便开始通过X 线扫描的方式选择存在剖宫产史，或是臀先露、头盆不称等情况孕妇的分娩方式。X 线测量骨盆的传统方案便是对孕妇骨盆前后位、侧位、耻骨弓位进行X 线投影、测量分析。 不过相对比而言，X 线测量方法具有一定的复杂性， 而且投影较大，有大面积的重叠，且会给孕妇带来一定的X 线辐射等，临床应用受到局限。除此之外，X 线测量仅支持由特定角度二维反映孕妇的骨盆情况， 产科医师与助产护士理解难度较大，因此没有相关研究表明，相对比临床测量而言X 线测量具有较好的优势， 且X 线测量的临床作用也缺乏有效实证。 不过这并没有对X 线骨盆测量临床研究造成阻碍，唐凡等人[11]通过参考胎儿超声检查结果、X线骨盆测量结果，提出了胎儿骨盆指数（FPI），并以此为参考对孕妇的分娩方式进行选择，同时表示，综合考量FPI与临床高危因素， 可以对孕妇的剖宫产指征进行有效识别。 王叙进等人[12]通过对产妇中骨盆行X 线测量发现，参考中骨盆周长、 前后径以及坐骨棘间径可以对产妇的分娩方式进行有效预测， 以此为依据提出X 线测量可以对产妇适宜的分娩方式进行选择，提高分娩成功率。

而随着医学技术的不断发展， 以X 线为基础的EOS成像系统，支持同时扫描患者的正面位、侧位，通过计算参数构建检查区域的2D、3D 图像， 进而为临床诊疗提供指导。 该系统于2005年首次在临床上应用，对比CT 三维成像，其具有操作时间短、体位舒适以及辐射小等优势，可以弥补传统X 线，因此是骨盆测量的可靠方案。

2.3 CT 三维重建

上世纪90年代起，西方发达国家开始在骨盆测量方面应用CT 技术，相对比X 线测量而言，CT 测量的辐射较少，而且扫描具备更好的舒适性、便捷性、精准性。 而以螺旋CT 为基础的三维重建技术，支持精准测量骨盆相关径线、角度，有利于产科医生、护士准确了解产妇骨盆情况。查阅既有研究资料可以发现，很多学者均表示，相对比X线测量、CT 以及MRI 二维测量而言，CT 三维重建的骨盆测量准确性更为可靠，而且具有较好的重复性，临床应用价值巨大。不过因涉及计算机、CT 设备、三维重建人员等，开展局限性较大，此外，CT 扫描也具有X 线辐射，应用于孕产妇的顾虑、 争议仍较大。 至今医学界并没有关于CT三维重建在女性骨盆生理参数测量方面的大样本报道，导致该技术好的临床应用仍有较大的局限性， 不过毋庸置疑的一点是，其在一定程度上创新了骨盆研究的方法。

2.4 磁共振三维重建

磁共振检查（MRI）开展前6 h，产妇需要禁食禁水，检查期间， 需要维持仰卧体位， 保证正中矢状面垂直于床面，同时双手抱头，伸直、并拢双腿。 相对比其他检查方案而言，MRI 的优势在于无反射性，且准确性较高，可以对产妇软组织的产道影响情况进行准确反映。 完成检测之后， 通过分析所得数据， 可以数字化三维重建产妇的盆骨，数据具有较好的精准度。 现阶段，有学者通过MRI 三维重建技术测量女性骨盆， 并成功构建了盆腔脏器、骨盆、盆地结构等的三维模型，证实MRI 三维成像技术在骨盆测量方面具有较好的精准性， 同时可以为分娩体位的更改提供有效指导，提高产妇的自然分娩成功率。 此外，通过MRI 技术，可以有效诊断胎儿的一些疾病，不过MRI也存在弊端，例如经济成本较高，成像周期较长、骶尾骨显示效果较差以及难以全面普及等， 所以临床尚未对其进行全面推广，且相关研究资料也较为匮乏。 不过随着三维成像技术、磁共振扫描技术的不断完善与革新，其运用前景必然十分可观。

综上所述， 女性骨盆的具体情况会在一定程度上影响其分娩方式， 结合产妇的既往资料以及骨盆内外测量结果，有利于选择合理的分娩方式，或是更改分娩方式，提高产妇的自然分娩成功率， 不过目前相关研究尚较为匮乏，很多方面存在争议，仍需要有关人员纳入大样本进行研究，以进一步为产妇的分娩安全性提供保障。