食管良性溃疡的内镜诊断与鉴别诊断研究新进展

周有际

广西河池市都安瑶族自治县人民医院消化内科，广西河池 530700

食管溃疡指的是受多种因素影响下所诱发的食管各段坏死性病变， 发病后患者食管黏膜层到肌层之间形成炎性病变，以恶心呕吐、吞咽困难等为主要症状表现，有贫血、食管破裂穿孔等重症并发症的风险。 临床中，一些良性疾病可能会引发食管溃疡， 但是在症状表现上与恶性肿瘤相接近， 且活检为慢性非特异性炎症。 为避免误诊、漏诊等情况的出现，要求对食管良性溃疡的内镜诊断与鉴别诊断形成正确的认识，综合判断病情，因此该文对相关研究进展进行梳理，以期提升诊断结果精准度。

1 非感染性疾病

1.1 胃食管反流病

胃食管反流病是十二指肠、 胃内容物反流并进入食管后引发的不适症状，伴有不同程度的反酸、上腹部疼痛感， 发病因素多与患者食管括约肌功能衰减有直接关联性，是引起食管溃疡中最为主要的非感染性疾病；胃食管反流病患者经内镜检查后，于食管下段可见有水肿、充血症状，病情严重情况下，可有溃疡发生，且溃疡分布多呈斑片状，或为纵向分布状态，具有多发性，但溃疡以表层居多，深层较少累及[1]。 胃食管反流病的临床治疗中，以质子泵抑制剂为首选药物，一般用药后不久溃疡即可愈合，但如果患者伴有体重急剧下降、贫血症状，则应完善的内镜检查，以排除恶性疾病的风险。

1.2 药物性食管炎

药物性食管炎指的是由药物引发的食管溃疡， 临床中此类药物超过百余种，如抗菌药、非甾体抗炎药等，如果老年患者在服用此类药物之后，未能充分饮水，或者服用药物时的体位不正确， 都可能会增加药物性食管炎的风险，继而成为食管溃疡的诱发因素[2]。 药物性食管炎发病后，患者症状表现无特异性，以吞咽困难、胸骨后疼痛等症状为主要，不排除有出血及穿孔的可能性，其中吞咽疼痛的症状表现占比例最高，可达79%左右，其次为胸骨后方疼痛以及吞咽困难，其他症状发生较少[3]。 药物性食管炎与食管癌鉴别诊断中可以发现， 药物性食管炎患者发病急促，病情进展速度快，多发生在用药体位不当、饮水不足之后， 且药物性食管炎患者停用诱发药物之后并对症治疗，溃疡即可治愈；而食管癌患者相反，发病速度缓慢，病程进展中吞咽困难症状具有进行性加重的特点，需进一步做活检判断[4]。

1.3 腐蚀性食管炎

腐蚀性食管炎指的是吞咽了强酸性、强碱性物质后，带有腐蚀性的物质对食管造成了损伤， 临床诊断中可通过对患者有无服用腐蚀性物质的病史进行判断， 在内镜检查中，患者病情早期以充血、水肿、溃疡为主要表现，随后转为瘢痕，并引发食管狭窄症状，例如吞咽匹可硫酸钠的患者，经内镜检查后，食管全周溃疡均清晰可见[5]。 一般情况下， 腐蚀性食管炎患者溃疡程度与损伤性因子具有直接的关联性，如果损伤性因子的浓度高、剂量大、性质严重，则造成的溃疡程度也比较严重[6]。 此外，腐蚀性食管炎患者内镜检查中，食管损伤一般呈弥漫性，尤其是在病情的早期急性发作阶段， 食管内的血肿及充血症状尤为显著， 溃疡分布范围广泛， 如果未能及时接受有效的治疗，病情加剧后会引发食管狭窄症状，此时需要行内镜下食管扩张治疗[7]。

1.4 克罗恩病

克罗恩病属非特异性炎症， 该疾病的发病机制目前尚未得到完全的阐述， 但不能排除食管并发克罗恩病的可能性，有调查数据显示，克罗恩病发生于食管的概率在0.2%～1.8%之间，在引发食管溃疡的良性疾病中占比仅为0.2%，与其他诱发食管溃疡的良性疾病相比而言，克罗恩病在临床中的发病率并不高[8]。 基于这一情况，克罗恩病食管溃疡的内镜检查与诊断的可供参考经验相对较少、难度也相对较高，临床中不仅要进行内镜检查，同时要参考其他的检查技术手段，包括既往病史、病理检查、影像学检查等，以避免不必要的误诊、漏诊情况发生[9]。 克罗恩病在中年、青年群体中的发病率高于其他年龄段，发病初期病情进展速度比较缓慢，病程绵延，发病之后的症状表现具有异质性，以胸骨后疼痛、吞咽疼痛为主要表现，部分患者以消化道症状为表现， 也有患者会并发食管狭窄症状[10]。

1.5 贝赫切特病

贝赫切特病属于血管炎症性疾病，可累及全身，发病后的主要临床症状表现为反复发作的口腔溃疡、 皮肤性损伤等，对胃肠道也可造成一定影响，尽管贝赫切特病引发食管良性溃疡的可能性较低，仅有2%～11%左右，但并不能排除这一可能性[11]。 贝赫切特病引发食管溃疡后，多数情况下会引发患者胃肠道的病变， 经内镜检查贝赫切特病的同时， 还可以将贝赫切特病国际诊断标准引入其中，进行更加全面、客观的判断，补充诊断内容，提高诊断结果的准确率[12]。同时，在内镜诊断的过程中，需要对贝赫切特病引发的症状表现进行观察，通常情况下，贝赫切特病患者的食管溃疡形状大小不一，溃疡深度不等，形状以圆形居多，单发性与多发性均有，且溃疡之间的边界比较清晰，出血及水肿症状的发生较少，治疗措施以免疫调节为主[13]。

2 感染性疾病

2.1 食管结核

在食管溃疡良性疾病因素中， 食管结核的发生率不高，原发性疾病相对较少，但是仍然不能排除感染诱发疾病的可能性，一般情况下，食管结核以继发形式发生于肺结核、 喉结核之中， 发病之后的主要症状表现为吞咽困难、胸部疼痛、体重骤减等[14]。 经内镜检查可发现，食管结核患者表现出溃疡、黏膜增生情况，少数情况下有颗粒型表现，其中溃疡多发生于食管的中段位置，可能会引发食管肌层同时病变，病情严重的情况下，会进一步引发穿孔的风险[15]。 经内镜检查可见有食管深处大面积溃疡，如果排除了食管癌等恶性肿瘤的可能性， 则需要进一步筛查是否为结核分枝杆菌感染， 必要时需结合其他器官结核分枝杆菌感染筛查，使病情得以尽快确诊[16]。

2.2 真菌感染

真菌感染通常发生在糖尿病患者、 器官移植患者群体当中，该群体的共同特点是免疫力低下，其中白色念珠菌病原体引发真菌性食管炎的风险性最大， 内镜检查结果以白斑、浅度溃疡为主要表现[17]。部分情况下，内镜检查下真菌感染的特异性症状比较欠缺， 此时便需要进一步活检做病理检查来进行确认[18]。 此外需注意，在免疫力低下的群体中， 真菌感染以及病毒性感染不排除有同时发生的可能性，真菌感染并发、单发性因素，临床中需要对二者加以辨别[19]。

2.3 病毒性食管炎

病毒性食管炎通常在老年患者群体当中具有多发性，且接受化疗、激素治疗等免疫力缺失的群体中也较为常见，原因是此类群体遭受免疫缺陷病毒、人类乳头瘤病毒等病毒感染之后，病情会进一步侵及食管，继而诱发食管溃疡症状[20]。 以疱疹病毒性感染食管炎为例来看，患者在发病初期并发水疱，食管分布大小不一的溃疡，形状以圆形为主，内镜检查下可见有清晰的黄色液体外渗，深度不等，且有呈火山口状的深度溃疡，但黏膜未受累及[21]。在对食管良性溃疡患者做内镜检查时， 如患者溃疡呈火山状，且经多次病理活检后排除恶性肿瘤可能性，则要分析是否为病毒性感染， 判断患者是否为免疫力低下的病毒性食管炎高发群体[22]。

3 结语

临床中引发食管溃疡的良性疾病可以划分为非感染性疾病、感染性疾病两种，非感染性疾病中包括胃食管反流病、药物性食管炎、腐蚀性食管炎、克罗恩病、贝赫切特病；感染性疾病中包括食管结核、真菌感染、以及病毒性食管炎。 在临床检查中，针对内镜诊断困难的情况，需结合实验室检查、病理检查等手段做鉴别诊断，结合内镜检查的特点以及诊断要点， 为临床诊断结果准确率的提高提供一定的促进作用。