从温病理论探讨对幽门螺杆菌感染性胃炎的认识

杨博

(甘肃中医药大学，甘肃 兰州)

0 引言

幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染性胃炎是一种感染性疾病，也是一种传染病，是一种临床常见病。其所导致的临床症状不典型，甚至可能没有任何不适症状，主要表现为非特异性消化不良的症状，如上腹部不适、饱胀感，甚至会有烧灼样疼痛或者钝痛等，可伴有食欲减退、嗳气、反酸、恶心等症状。症状的出现与否无明确的节律性，有时候进食可以加重症状。严重者可以导致消化道出血，发展为贫血。疾病进一步恶化，会导致泌酸腺弥漫性萎缩，出现肠化生及上皮内瘤变，最终发展为胃癌。温病是指由“温邪”侵袭人体所致，具有传染性和流行性的一类疾病，与现代医学传染性疾病联系比较密切[1]，卫气营血辨证及三焦辨证是温病学的辨证体系的主要部分。Hp 感染性胃炎作为一种传染性疾病，与温病学说关系密切，根据其发病特点可归属于“伏气温病”的范畴，而且根据其临床特征可归类于温病学的“湿温病”，结合卫气营血辩证及三焦辨证，可以进一步认识其发病传变及治疗。

1 幽门螺杆菌是一种湿热之邪

幽门螺杆菌是Hp 感染性胃炎的病因。明·吴又可在临床实践中发现瘟疫病的发生不同于以往的“六淫”致病，而是认为天地间别有一种“异气”致病，其在《温疫论·原序》[2]中云“夫瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。”其中“异气”致病“种种不一”，故其又统称为“杂气”。《温疫论》曰：“杂气为病最多，举世皆误认为六气”。故由此看来Hp 导致Hp 感染性胃炎的发生，不属于“六气”及“七情”致病的范畴，而是属于“杂气”致病的范畴。根据临床研究，中医学普遍认为Hp 是一种湿热之邪。唐丹丹[3]对510 名Hp 感染性患者进行中医辨证分型，发现脾胃湿热型占41.18%，是最多的证型。朱亚楠[4]通过对136 例慢性萎缩性胃炎患者辨证分型并观察其证型与Hp 感染之间的关系，发现脾胃湿热证患者Hp 阳性率为62.07 %，高于脾胃虚弱、肝胃不和、胃阴不足三型，差异有统计学意义。陈凤丽等[5]通过对慢性胃炎患者进行辨证分型，检测各证型患者Hp 滴度水平，随后统计分析慢性胃炎常见中医证型与Hp 滴度水平间的关系，发现慢性胃炎证型中以湿热阻胃证、脾胃虚寒证最多，肝气犯胃证次之；Hp 滴度水平在肝气犯胃、脾胃虚寒、湿热阻胃证型中呈现递增趋势。李培彩等[6]通过文献研究发现，HP 相关疾病多见脾胃湿热、肝胃不和和脾胃虚弱。陈瑶等[7]发现HP 相关性胃病的中医证型以湿热证和肝胃不和证为主，中医证候要素以热、湿、气滞为主。杨闪闪等[8]通过对Hp 与脾胃湿热证相关性进行探讨，认为Hp 与脾胃湿热证关系密切。综上所述，Hp 不同于“六淫”邪气，且是一种湿热性质的邪气。

2 Hp 感染性胃炎具有传染性

2014 年在日本京都召开的“幽门螺杆菌胃炎全球会议”上提出的《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识》认为Hp 胃炎是一种传染性疾病[9]。Hp 可以在人-人之间进行传播，感染者及被污染的食物及水源是最主要的传染源。口-口和粪-口是其主要传播途径，以口-口传播为主。前者通过唾液传播，后者通过感染者粪便污染水源传播。明·吴又可[2]已经认识到了温病的传染性，因“其延门合户，又如摇役之役，众人均等之谓，”因而称之“温疫”，此即为《温疫论》得名之由来。《温疫论》云：“此气之来，无论老少强弱，触之者即病。邪自口鼻而入…邪之所着，有天受，有传染，所感虽殊，其病则一”，不仅说明了温病具有特殊的传播途径，而且感邪之后发病症状类似，Hp 感染性胃炎的传播即是通过口腔摄入被污染物，Hp 定植感染后形成以脾胃系统病变为主要表现的一种疾病。清·薛雪在《湿热病篇》[10]中提出“湿热之邪从表伤者，十之一二，由口鼻入者，十之八九”。也说明了温病特殊的传播方式，不同于伤寒等从皮毛而入的受邪方式。

3 从温病论治Hp 感染性胃炎的探讨

Hp 感染性胃炎临床表现不典型，甚至临床可见携带Hp 者并没有明显不适症状。可见Hp 感染后具有一定的潜伏期，从发病类型来看，孙易娜[11]认为Hp 感染性胃炎属于“伏邪温病”。Hp感染作为一种湿热之邪，感染人体发病后主要证型为脾胃湿热。因为疾病主要表现以脾胃系统症状为主，根据其特征可以归属于“湿温病”范畴。Hp 感染性胃炎临床多见病程较长，且传变缓慢，缠绵难愈，容易复发，与湿热类疾病性质类似。

2018 年全国中西医整合治疗幽门螺杆菌相关“病-证”共识中认为Hp 感染性胃炎临床常见脾胃湿热证症见：上腹痞满或疼痛，口干或口苦，或口干不欲饮水，食欲减退，伴有恶心或呕吐，小便黄。舌红，苔黄厚腻。[12]从卫气营血辨证，则此证属于气分证，湿热内蕴，邪气虽甚但是正气未衰。从三焦辨证来说，此证属于邪在中焦，湿热中阻证，湿热留恋气分，弥漫三焦。总体治疗上应该以清利脾胃湿热为原则，根据临床表现，辨别湿热的偏重程度进行处方。清·薛雪撰《湿热病篇》[10]提出“湿热病属阳明太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。”实则阳明，虚则太阴在对湿温病的临床治疗中具有非常重要的指导意义。中气的盛衰是疾病转化的重要因素，如果中气充实则疾病偏向阳明胃腑，邪气热化，多为热重于湿，如果中气偏于衰弱不足，则邪气从湿而化，病变趋向于向太阴脾脏发展，最终导致湿重热轻之变。对于湿热病的治疗，临床上以分解湿热，使湿邪去，热邪势孤为主要的原则。2018 年全国中西医整合治疗幽门螺杆菌相关“病-证”共识中所给的处方即是《霍乱论》中治疗湿热并重的连朴饮。如此则临床中治疗上也可以选择三仁汤或甘露消毒丹等清热化湿类方剂加减。

4 通过温病进一步认识Hp 感染

Hp 的感染不仅仅与中焦脾胃相关，而且其可以导致多种疾病。目前研究发现Hp 感染与过敏性紫癜关系密切。王芳芳[13]等通过对在该院就诊的过敏性紫癜患儿及对照组行免疫印迹法检测血清Hp 相关抗体，最后发现Hp 感染可能是过敏性紫癜发病的因素之一，杀灭Hp 可以提高临床疗效。黄永辉[14]通过对比复发性过敏性紫癜患儿及对照组的Hp 阳性率发现观察组患儿的Hp阳性率71.67%明显高于对照组健康儿童的25.00%，观察组中Hp阳性患儿有69.77%出现腹痛，明显高于Hp 阴性患儿的腹痛发生率41.18%，差异有统计学意义。包淑贞[15]等使用抗Hp 药物联合常规药物治疗过敏性紫癜患者，对照组给予常规药物治疗，发现实验组治愈率（71.43 %）与好转率（21.43 %）显著高于常规组治愈率（48.65 %）与好转率（10.81 %），差异具有统计学意义。实验组复发率（11.90%）显著低于常规组（40.54%），差异具有统计学意义。因此认为Hp 感染是过敏性紫癜发生的病因之一，增加抗Hp治疗有助于过敏性紫癜患者病情改善。综上所述，Hp 也是导致过敏性紫癜的病因。况且Hp 感染性胃炎若病情较重，也可以出现胃黏膜糜烂出血，导致便血甚至缺铁性贫血。由此看来，Hp 相关性疾病导致出血，从中医学角度看来有“热迫血行”的内在机理。

温病的正常发生与发展，通常包括卫气营血四个阶段，当疾病发展到营分证或者血分证时，会出现热甚动血的症状，可以出现斑疹隐隐以及多脏腑或多部位的出血。《湿热病篇》[10]提出“湿热证，上下失血或汗血，毒邪深入营分，走窜欲泄。”其中“汗血即张氏所谓肌衄也。”指出了湿热之邪内蕴日久，具有化燥入血，热甚动血的可能。其治疗上则用犀角地黄汤加减以清热凉血散瘀。并且他也强调“大进凉血解毒之剂，以救阴而泄邪，邪解而血自止矣”。强调针对病因进行治疗。联系之前的Hp 感染性胃炎症状属于气分证，那么此阶段的症状明显属于营分证及血分证。故联系疾病发生和发展，动态来看，无论是Hp 感染性胃炎还是Hp 相关性过敏性紫癜，都是Hp 感染后两个不同的阶段，在治疗上均可以通过温病学思想的指导进行相应的治疗。

5 结论及展望

综上所述，Hp 感染性胃炎属于温病的范畴，Hp 是一种湿热邪气，具有一定的传染性及流行性。从发病类型来讲是“伏邪温病”，临床症状主要表现在脾胃系统，属于湿热类温病，临床以气分证中的湿热阻滞中焦证型最为常见。Hp 感染性胃炎并非只有常见的气分的湿热中阻证，临床与Hp 相关疾病较多，其中过敏性紫癜可以视为营分证。

Hp 感染后并不一定就会出现脾胃系统症状，那么这部分没症状的患者，应该就属于“伏邪”的范畴，对于伏邪温病，吴又可的达原饮是重要的方剂，那么在其治疗Hp 感染却没有明确临床症状者是否会有明确疗效？如果可以从气分证和营分证来认识Hp 感染性胃炎及Hp 相关性过敏性紫癜，那么还有没有处于其他阶段的Hp 相关疾病。也许温病及Hp 相关性胃炎的关系不仅仅如此，叶天士作为温病大家，在治疗胃病方面有很大的成就，这两者之间并不仅仅只是个巧合。