新型冠状病毒肺炎危重症监护病区的护理管理

王叶飞 黄家丽 张 如 鲁朝晖

2019年12月8日湖北省武汉市出现第1例新型冠状病毒感染患者，疫情迅速蔓延，感染例数急剧增加[1]。新型冠状病毒具有普遍易感、致病力强、传染性高、发病迅速、病情进展快等特点，国家疾病控制中心已将其纳入国家乙类传染病范畴，并采取甲类传染病防控措施[2]。随着感染人数剧增，武汉全市医院均呈饱和状态，并高强度运转。1月25日，国家卫健委医政医管局发布《组派医疗队援助湖北应对新型冠状病毒感染的肺炎疫情函》后，安徽省卫健委于1月26日组建首支重症监护护理队伍(50人)支援定点收治新型冠状病毒肺炎危重患者的武汉市金银潭医院。笔者于2020年1月28日进入武汉市金银潭医院重症监护病区，参与新型冠状病毒肺炎的临床护理工作。本文回顾总结了重症监护病区护理管理工作经验，对重症监护病区护理管理存在的问题进行梳理，并提出合理建议，希望能为下一阶段的新型冠状病毒肺炎危重患者护理救治工作提供参考。

1 武汉市金银潭医院重症监护病区概况

武汉市金银潭医院共有600余名医护人员，原有1个重症监护病区，配置床位16张。新型冠状病毒爆发感染期间，为应对大量的危重症患者留置普通病区， 1月19日改建2个普通病区为重症监护室，开展对危重症患者的救治护理工作。笔者所在重症监护病区共有35张床位，配置护理人员56名，属于临时组建的重症护理团队，15名来自安徽，7名为金银潭医院护理人员，其余34名来自湖北省其他5所医院。

2 护理人力资源管理

2.1 护理人员基本情况 因病区的护理人员来自全国各地和各专科，新组建的重症监护病区具有临时性、人员构成复杂等特点，分组需要根据护理人员的年龄、工作年限、重症护理年限、所在单位层级、行政职务、管理经验、有无承担过医院感控、带教或质控工作等情况；护理小组成员之间需要彼此熟悉基本信息和工作背景，依据小组成员的专科特长合理分工，用其所长，提高工作效率，提升护理质量[3-4]。

2.2 合理动态弹性排班，规避风险 重症监护与普通病区不同，需要24 h持续治疗、监护及护理，因此，需保证每个班次人员大致对等，做到同等数量护理人员进行交接，以确保护理质量的同质性。同时，需根据每日护患比和护理工作量动态调整排班[5]。一般综合医院要求 ICU护患比例为2.5∶1～3.5∶1，ICU护理工作内容主要集中在监护、预防交叉感染、活动和体位、出入量管理、治疗5个方面[6]。由于此次疫情突发，预防院感发生十分重要，护理人员还需要承担大量护理以外的其他工作，根据实际护理工作量的测算调整护患比，以护患比不低于3∶1配置人力较为适宜。在保证护理质量的同时，也可避免因过劳，导致护理人员过于疲惫，增加院内感染的风险[7]。同时，尽量避免院区内非工作时间的相互聚集次数，实现物资使用的最大化。

2.3 能级对应，联合排班模式 根据护理人员基本情况，实现能级对应排班。根据病区病员数量组成能力相当的小组，实行护理组长负责制，由小组长分管每班事务、质量把控等。由于病区护理人员来自不同专科，在班次方面，根据病区实际状况和护理人员的资历，对来源不同专科的护理人员合理编组、排班，具体做法为“三个一”排班模式，即每个小组由1名高年资ICU护士作为小组长，带领1名低年资呼吸科和感染科护士，3人分工协作。高年资ICU护士负责小组患者的病情观察，血液净化机、呼吸机、ECMO等设备的操作；呼吸科护士负责执行治疗、准备药品等工作；感染科护士负责仪器的感染管控，预防交叉感染，以及护理记录工作。合理控制非一线人员排班人数，做到分工明确，流程清晰，让所有护理人员认识到自身岗位的职责，确保临时团队的高效运转。交接班采用组员-组员、组长-组长的形式，促进组内成员的沟通协作，保障护理工作安全开展，重点问题及时反馈科护士长，及时解决，并同步传达给其他队员。

3 实时强化培训

对于应对突发公共卫生事件的合作团队，采取精准、高效、可操作性强等方式进行培训，尽快提升组员的工作能力，快速适应工作状态，才能满足科室高效运转。

3.1 同步开展一体化培训，拓宽护理知识结构 重症监护团队来自不同医院和不同专科，因本病区收治对象为重型肺炎患者，护理人员必须精通业务，迅速进入救治状态。基于护理团队的一体化培训模式，护理人员需要快速掌握新型冠状病毒肺炎(危重型)的监护、感染防控、呼吸内科护理以及心理疏导等专业知识和技能，将专业知识、救护技能与实践经验融为一体，迅速展开[8]。建立科室内人员的沟通群，以科室内投入工作的医护人员为主体，由高年资护士以图片、视频、案例等方式进行线上培训，以快速拓宽护士专科知识结构，是确保病区工作有序、高效开展的关键[9]。

3.2 组长负责制带教，提升病区护理人员实践能力 设定组长作为该组带教老师，由组长负责组员临床带教工作。小组成员由组长负责带教，组长实施以临床情景为主的教学，在实际工作中，针对组员的临床薄弱环节实施带教，以快速提升低年资和其他专科护士的危重症新型冠状病毒肺炎护理能力。

4 规范执行护理制度、流程，促进专业化护理

4.1 探索与建立科学高效的联合救治工作模式 在国家卫健委统一部署下，安徽首批重症护理团队在武汉市金银潭医院开展救治工作，根据需求分驻不同病区，由于援助护理人员完全不了解每个病区的收治标准、制度及流程，在开展工作前需把各项制度落实，才有利于后期团队的综合管理。因此，整合外院和本院力量，从院感防控、医疗救治流程优化等方面开展具体工作，建立可持续优化的联合救治模式，有效减轻医护人员的工作压力，提高患者的救治成功率，有效避免责任不明确、分工不清晰可能带来的各种问题，最终实现外援的医疗队员与金银潭医院的医护人员双方力量的有效整合与优化。

4.2 制定操作性强的制度与流程 由于新冠重症监护病区组建的紧急性与临时性，以及人员组成的复杂性，需建立一系列的科学、可行、有效的工作制度及流程，实现护理工作制度化、规范化及专业化，以确保护理质量，提升救治成功率，降低医护人员感染率。其中，工作制度与流程重点包括7个方面：①医院感染防控，及时制定与更新ICU区域内的工作制度与流程，区域标识设置合理，划分清楚，简单明了。②细化感染防控制度，包括病区的消毒隔离(明确划分清洁区、半污染区、污染区，区域醒目位置挂防护流程图，规范大家的行为；做好对地面、物品表面、空气的严格消毒等)、医护个人防护要求(为三级防护，穿防护服，加戴防护镜，督导护士负责检查进出人员穿脱防护服是否规范，下班后经过半污染区，脱去防护服等装备，进行手的严格消毒、洗澡，更换帽子、口罩方可回到休息区)及对重症患者特殊防控措施等(执行严格的消毒隔离制度，接触患者前后、操作前后必须认真洗手，呼吸机、床单位、地面擦试都要做到一布一桶，院感控部门指导消毒隔离规范的执行，进行空气和呼吸机表面菌落培养等)。③防护物资管理，制定病区防护物资使用方案，明确目前科室各类物资储存量，在保障医护人员安全的原则下，规范合理使用防护设备。④治疗仪器与设备维护，仪器设备(呼吸机、血液净化机、ECMO等)严格按照使用说明、故障排除方法及应急处理措施操作，提高护理人员的工作效率，保证设备的完好率。⑤合理排班，确定各班次工作职责，明确工作流程，采取每班人员相等的三班制或四班制，实现无缝隙交接班制度，有利于当班护士合理有序地安排本班次工作，顺利交接。⑥梳理重点工作流程：一次性防护服穿脱流程、特殊时期洗手消毒流程、高风险侵入性操作流程、吸痰与气管插管的维护，呼吸机流程、血液净化治疗流程、ECMO流程、风险流程(防气管插管管道滑脱、中心静脉导管、股静脉导管护理等)。在分工明确、制度健全、流程合理的基础上，护士长和质控护士随时督查、规范指导，及时反馈现存问题及解决方法，持续改善。⑦护理与治疗流程同步化，新型冠状病毒感染的肺炎传播疫情作为紧急突发公共卫生事件，在无可参照的治疗护理情况下，其诊疗试行方案已经更新了6版。专家们不断改进诊疗方案，护理工作随即也面临巨大挑战。面对诊疗指南的即时更新，护理工作流程也需及时改进，不断优化护理流程和岗位培训是保证高质量护理水平，保障护理工作高效、安全开展的关键。

5 重视动态心理评估，及时给予心理支持

护理人员的身心健康保证联合救治病区护理工作顺利开展，此次临时组建的重症监护团队人员来自不同专科，如：ICU、呼吸内科、肿瘤内科、普外科等。部分人员从未接受过公共卫生事件的应急处理培训，且无危重患者的护理经验。而此次疫情爆发是一个强烈的心理应激过程，重症病区护理工作量大，身体劳累是导致病区护士心理应激的重要因素[10]。有研究[11]显示，在SARS期间，不同专科护士对公共卫生应激事件的反应不同，内科护士心理健康状况较差。因此，在合理排班和一体化培训的基础上，还应做好病区护士的动态心理状态评估，对于心理状态欠佳的护士给予适当的休息调整，同时，在病区和医院层面开展心理疏导，以及线上和线下心理门诊进行心理咨询。

6 结语

突发疫情使护理管理者面临严峻的挑战，危重症护理团队需要丰富的护理工作经验作为铺垫，从“全”到“专”，不断提升。科学的人员调配和动态弹性排班、工作制度及流程的制定与落实、规范化的病区管理是有效应对此次突发公共卫生事件的前提和重要保证，是控制新型冠状病毒感染的重要手段之一。新型冠状病毒肺炎患者众多，需加速建立临时病区统一收治危重症患者，整合外院和本院护理力量建立与优化联合救治模式，减轻医护人员的工作压力，提高患者诊治的有效率，最终实现外援医疗队与武汉本院医护人员双方力量的有效整合与优化。同时，护理队伍也应建立一套完善的应对突发公共卫生事件的护理紧急救护体系，从物资、技术、人力、感染控制等多方面确保护理管理质量，确保可以及时响应紧急救护，确保高质、高效完成集中护理救治任务。