盆腔手术后腹壁子宫内膜异位症93例临床分析

李慧蓉 李 敏 朱 颍 程玲慧 魏兆莲

腹壁子宫内膜异位症(abdominal wall endometriosis,AWE)是指子宫内膜组织(腺体和间质)出现在皮肤与壁层腹膜之间，其多见于盆腔手术后患者的皮肤瘢痕处或接近手术瘢痕部位，少数为原发生成者[1]。既往有盆腔手术史妇女的AWE患病率为0.03%～2.00%[2]。近年来随着剖宫产率的升高，AWE的发生率也在逐年升高[2]。AWE发病早期，临床症状不典型[3]，容易造成误诊误治。为提高临床对该病的认识，本文对93例盆腔手术后AWE患者的临床数据进行回顾性分析，以期为该病的诊断和治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2011年1月至2017年12月在安徽医科大学第一附属医院妇产科收治的93例盆腔手术后确诊的AWE[1]患者临床资料。纳入标准：既往有盆腔手术史；切口瘢痕处可触及质硬结节；与月经期相关的周期性疼痛；影像学检查提示腹壁子宫内膜异位结节可能。93例患者年龄26～37岁，病程7～120个月；有剖宫产术史86例，3例有囊肿剥除术史，2例有次全子宫切除术史，2例有子宫肌瘤切除术史。排除既往无盆腔手术史，影像学图像资料不全，有严重心、肺、肝或肾脏疾病及炎症活动期患者。

1.2 方法 分析93例AWE患者的临床表现、影像学特征、手术治疗方案及其疗效转归等。影像学检查：采用TOSHIBA TA510彩色多普勒超声诊断仪(型号XARIO SSA-660A)及GE Discovery750W 3.0T超导型MRI成像仪，观察病灶的影像学特征。根据病灶的浸润深度分型[4]:浅表型(位于皮下组织层, 筋膜之上)、中间型 (侵入腹直肌筋膜) 、深部型 (位于腹直肌内, 筋膜之下)。所有患者均采用经腹手术切除病灶手术，操作：在全身麻醉或硬膜外麻醉下，沿原手术瘢痕逐层切开病灶周围组织，完全切除病灶及其周边1 cm组织，探查无残留，丝线间断缝合关闭筋膜、可吸收线缝合皮下脂肪层及皮肤，如包块直径大，切除病灶后腹壁缺损大，需辅助材料修补腹壁。临床疗效评定[5]：包块消失，腹壁病灶处疼痛明显减轻,即为临床治愈。通过门诊随访6～85个月以分析预后。

2 结果

2.1 临床表现 93例患者中，59.1%(54/93)以瘢痕旁包块为首发症状，41.9%(39/93)以经期腹壁包块疼痛为首发症状。体格检查：可在腹壁瘢痕处触及边界欠清、活动度差的质硬包块，64.44%(59/93)包块位于横切口两侧， 35.48% (33/93)位于纵切口上下端，1.08%(1/93)位于腹腔镜穿刺孔旁。88.2%(82/93)为单个包块，11.8%(11/93)多个包块。

2.2 影像学特征 93例患者中，70例行超声检查，包块最大面积3.6 cm×2.8 cm，最小2.0 cm×1.6 cm，其中50.53%(47/93)声像图特征为椭圆形或圆形低回声，无包膜，24.73%(23/93)为边界不清晰高回声区，伴有小的无回声区。此23例患者行MRI检查，肿块最大面积5.0 cm×3.3 cm,最小2.1 cm×1.4 cm，19.35%(18/93)病灶边界模糊；5.38%(5/93)病灶边界清晰；13.98%包块(13/93) 呈实质性团块，T1WI上高信号和T2WI上混杂信号；10.75%包块(10/93)呈囊实性团块，T1WI以等低信号为主,T2WI呈高低混杂信号，增强扫描后病灶均可见明显强化。

2.3 治疗效果及预后 93例患者根据病灶的浸润深度分型:浅表型10例、中间型 42例 、深部型 41例。所有患者均采用经腹手术切除病灶。术后，97.85%(91/93)的患者治愈出院;2.15%(2/93)的患者病灶处疼痛未缓解，术后辅助促性腺激素释放激素类似物(gonadotropin-releasing hormone analogue，GnRHa)治疗3个月后疼痛缓解。门诊随访6～85个月,5.38%(5/93)的患者复发, 其中2例累及腹直肌,3例累及腹膜。复发时间平均为术后12.8个月，病灶平均直径4.7 cm，后于我院再次手术治疗，4例患者预后良好，随访至今未复发，1例患者术后10个月再次复发，后转诊外院，失访。

3 讨论

AWE的临床症状多种多样，典型临床表现为腹部切口处有包块，伴有与月经相关的周期性疼痛，部分患者无症状[3]。临床常将AWE误诊为纤维瘤、缝合处肉芽肿、脂肪坏死、结节性筋膜炎及原发性或转移性恶性肿瘤病灶[4]，需通过手术及病理学确诊。故本文分析AWE的临床特点，旨在提高临床对AWE的认识及诊治水平。

AWE患者大多有子宫手术史，自发性AWE鲜有报道。 本研究中，92.47%的患者有剖宫产手术史，7.53%的患者有妇科手术史，与报道[5-6]较为一致。AWE发病机制尚未明确，植入理论机制可解释有剖宫产手术史的AWE患者[1]。植入理论假定子宫内膜直接植入瘢痕周围组织，但子宫内膜组织为何能在瘢痕处存活仍需研究。

典型的AWE表现为月经相关的周期性疼痛、手术瘢痕附近存在结节[7]。本研究中，患者最多见的症状是瘢痕部位有肿块(59.1%)，其次是肿块处周期性疼痛(41.9%)。较刘怡瑾等[8]研究比例低，可能是病灶浸润深度不同，浸润较深的病灶需长到一定大小才出现临床症状。本研究结果显示，98.92%的包块位于切口两侧或上下端，1.08%位于腹腔镜穿刺孔旁。本研究88.2%的患者包块为单发，11.8%为多发，此结果与霍飞霞等[9]报道的结果类似。本组单发包块的比例较之略低，而多发包块的比例较之略高，分析原因可能是AWE病灶呈多中心性[10]，术前借助超声、MRI等辅助诊断识别了较小的病灶，从而发现多发包块比例略高。

影像学检查可以辅助AWE的诊断。AWE的影像学检查包括超声、CT及MRI。本研究中，75.27%的患者行超声检查，24.73%的患者行MRI检查(肿块较大，浸润深度较深的患者)，较孙健等[11]研究中超声检查比例低，原因可能是超声检查费用低且患者接受度高，是目前国内使用最多的方法[11]。但当病变为实性肿物时，需借助其他影像学方法观察[12]。Ozel等[13]报道22.2%患者行CT检查，66.6%患者行MRI检查。MRI检查比例高是由于MRI具有较好的软组织分辨力，尤其对含有血液成分的病灶，具有一定的特异性[13]。本研究中未纳入CT检查的患者，原因是CT图像缺乏软组织的对比度，其对AWE的诊断价值仍需进一步探讨。

AWE的治疗包括手术治疗、药物治疗和其他治疗。手术是确诊和治疗的最好方法[6]。本组手术治愈率97.85%，复发率5.38%。与袁蕾等[14]的结果相似,但复发率低于赵学英等[15]报道的9.1%复发率。这可能是研究对象接受了不同医院的手术治疗，且赵学英等报道的80%复发患者为外院腹壁内异灶包块切除术后。AWE的手术治疗建议切除病灶及周围1 cm的筋膜肌肉组织，高复发率通常与前次手术不充分切除异位病变有关[16]。本组复发者中多为病灶较大，位置较深的患者，分析原因可能是由于手术中病灶不易被切净,未适当扩大手术范围。本组中1例患者复发手术后再次复发，需警惕恶变的可能。本组中2.15%患者术后病灶疼痛未缓解，辅助GnRHa治疗3个月后症状消失，随访未复发。与Wang等[17]研究结果较一致。可能是GnRHa抑制卵巢功能，降低体内雌激素水平，造成异位子宫内膜萎缩，进而抑制异位内膜的生长。

综上所述,盆腔手术后AWE患者多以腹壁切口处包块为首发症状,部分患者伴典型经期疼痛，超声或MRI等影像学检查可辅助诊断，确认还需病理检查。经腹手术切除病灶，治疗效果良好。