盆腔炎性疾病后遗症致未破裂卵泡黄素化综合征辨证及分期论治初探

高燕，许小凤

（1南京中医药大学，江苏 南京；2南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏 苏州）

0 引言

未破裂卵泡黄素化综合征(luteinized unrupture follicle syndrome, LUFS)[1]是指卵泡发育未成熟或成熟后，卵泡未破裂而颗粒细胞即发生黄素化，并分泌孕激素，致使效应器官发生一系列类似排卵周期的改变，以类似排卵表现但持续不孕为主要临床特征。LUFS发病隐匿，是导致女性排卵障碍性不孕症的重要原因之一。

盆腔炎性疾病后遗症（sequelae of pelvic inflammatory disease, SPID）[2]是以女性上生殖道及其周围结缔组织，或者盆腔腹膜为病灶的慢性炎症性疾病，主因盆腔炎性疾病（包括盆腔腹膜炎、输卵管炎、子宫内膜炎等）得不到及时诊治，盆腔炎反复发作，迁延不愈，是妇科常见病、多发病[3]。刘婧等[4]通过研究该病对女性不孕不育的影响发现，SPID患者不孕症发生率较常人明显增加，达45%，且病程越长，发病率越高。病程中产生的炎症因子激活巨噬细胞后形成纤维素性粘连带包裹卵巢，使卵巢表面的包膜增厚，卵巢活动度差，成熟卵泡被包裹在纤维粘连带中，无法正常排出而被“包埋”，进而形成黄素化囊肿，又称为“机械性LUFS”[5]，导致排卵障碍，引起不孕症的发生。

1975年LUFS首次被报道[6]，近年来中医关于SPID致LUFS病因病机的研究不断深入，主张辨证及分期论治该病，疗效颇佳。

1 病因病机

吴中清代名医叶天士[7]在《临证指南医案》中提出：“大凡经主气，络主血，久病血瘀。”又云：“络中气血，虚实寒热，稍有留邪，皆能致痛。”SPID的主要病机是经行产后，胞门未闭，正气未复，风、寒、湿、热或虫毒之邪乘虚内侵，与冲任气血相搏结，冲任带功能失调，痰湿热邪气蕴积于女性胞宫，久则耗伤气血，虚实错杂，而导致病情缠绵难愈，湿邪化热，日久伤络，脉络阻滞，形成瘀血，久病入络，久病必虚[8]，且瘀阻胞脉贯穿于本病始终。

妇科名家罗元恺教授在1982年全国首届中医妇科研讨会上首次提出“肾-天癸-冲任-胞宫轴”学说，认为女子排卵受孕是由肾气盛、天癸至、任脉通、太冲脉盛等因素共同作用于胞宫实现的[9]。肾精充盛、天癸至极是排卵的前提，冲任气血调和是排卵的条件，肾中阴阳适时转化是排卵的关键，肾中阳气旺盛是排卵的动力[10]。若肾阴亏虚，精血不足，则天癸生化乏源，阴不化阳，冲任血海空虚，胞宫失养，或者内热扰冲任血海，致阴阳转化不利；肾阳不足，重阴不能让位于阳，或阳不足以推动转化，导致精卵无力排出，发生原位黄素化[11]；肾藏精，精生血，肾精不足，血海空虚则血少；肾阳不足，阳虚则气弱，气弱血少则血行迟滞，致瘀阻冲任胞脉，精卵排出障碍。

“女子以肝为先天”，女子以血为体，以气为用。肝失疏泄，气机不畅，则气郁；肝失藏血，血海空虚，则血少，气郁血少又可导致血瘀，使冲任气血失调，瘀滞胞宫；或为七情所困，情志不畅，肝气郁结，冲任气血失和，致卵子排出障碍。又肝肾同源，肝郁气滞，闭阻肾阳，肾阳之气衰退，无力推动卵子排出；肾精不足，肝血亏少，天癸乏源，冲任气血不足，胞宫胞脉失养，致排卵障碍。

卵子的发育成熟需要肾气盛，以及天癸的促进作用，氤氲之时精卵的排出需要阳气的鼓动，心为君主之官，神明出焉，体阴而用阳，推动排卵；“心主身之血脉”，《素问·评热病论》云：“胞脉者属心而络于胞中”；胞宫之藏主宰于肾，胞宫之泻主宰于心，心肾相交，水火既济；心藏神，“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发”[12]。若心阳虚衰，或心血不足，或心神不宁，致心肾不交，阴阳失衡，胞宫寒热失调，瘀滞胞脉，可影响排卵。

“脾为后天之本”，主运化水液，为气血生化之源，与肾之先天相互资生。脾虚，气血生化无源，气虚血少，致肾精亏虚，精血不足，或血行迟滞，精卵失养；脾虚失运，痰湿凝聚，久而成瘀，阻滞胞宫胞脉，卵子排出障碍，故而不孕。

故，SPID致LUFS的发生，责之于肾虚，肾之阴阳失调，肝、心、脾三脏功能失调，或久病情志不遂，或感受外邪，又因盆腔炎性疾病反复发作，痰湿热邪蕴于胞脉，久病入络，致气机不畅，瘀滞冲任血海，壅塞胞宫，使卵子既失于濡养又滞而不出，从而导致不孕。同时成熟卵泡不破裂，亦瘀滞胞宫胞脉，久而成癥，加重病情。

2 治疗

2.1 辨证论治

各医家认为该病的发生以肾虚为主，与肝、心、脾三脏功能失调相关，痰湿、瘀血为常见的病理产物，当以补肾为主，辅以疏肝行气、宁心调血、健脾化痰、化瘀通络等。

张良英教授[13]认为“肾虚”是导致排卵障碍的根本原因，自拟助孕Ⅰ号方（菟丝子、熟地黄、制首乌、女贞子、覆盆子、续断、补骨脂、紫石英、当归、党参、白术、甘草），以温养先天肾气为主，生精化气，促卵泡发育；木得水涵，肝气疏泄有度，利于成熟卵子排出；又培补后天脾胃以资化源，温化痰湿，使气血得养，冲任调和，胎孕易成。

名老中医夏桂成教授[14]认为“重阴转阳”者，与心肾关联，心肾水火相交，肾之阴在内，以心为主，推动阴长阳消运动，自拟补肾调心促排卵汤（紫丹参、赤芍、白芍、山萸肉、丹皮、茯苓、川断、菟丝子、鹿角片、五灵脂、荆芥、杜仲、红花）以温肾助阳、活血化瘀。

2.2 分期论治

分四期论治该病，本质是根据月经不同时期的生理特点，调整脏腑气血阴阳之间的动态平衡，调经助孕[15]。月经期，当活血化瘀为重，瘀血除尽为要；经后期以滋养阴血为主；经间期，气血氤氲，精卵欲排，以补肾活血，助精卵排出为关键；经前期，阴逐消，阳渐长，当以温肾益阳，暖宫助孕为首。

刘瑞芬教授[16]主张分期辨证用药，初期不可妄加攻伐之品，“若欲通之，必先充之”的原则，①经后期予调经1号方，补肾填精，温肾助阳，活血调经助孕，药用菟丝子、续断、紫石英、淫羊藿、熟地黄、枸杞子、山药、当归、川牛膝、香附、柴胡、红花、丹皮、茯苓。②经间期予促排卵方，活血化瘀，行气通络，药用桃仁、红花、川芎、赤芍、三棱、莪术、延胡索、柴胡、香附、路路通、炮山甲、生黄芪、当归。

张文红教授[17]根据月经周期变化中的阴阳消长规律进行调治：①月经期：胞宫气血由满而溢泻，渐至空虚，治疗以活血通经为主，以利经血顺利排出，常用药物为当归、川芎、桃仁、红花等；②经后初期：以滋肾养血为主，并辅以助阳，促进卵泡发育，常用药物：当归、川芎、山萸肉、杜仲、续断、枸杞子等；经后中末期滋阴与助阳同等重要，可以加上补肾助阳药物；③经间期以促使阴阳转化为宗旨，在滋阴养血的基础上，可少佐淫羊藿、鹿角霜。常用药物为淫羊藿、山萸肉、女贞子、枸杞子、鹿角霜、桃仁、红花等，并指导备孕患者此期配合卵泡监测，当卵泡发育成熟时加入活血药如三七等促使卵泡排出；④经前期：肾气实而均衡，气血充盛，治宜温补肾阳，以促进黄体功能，常用药物为炒白术、炒山药、杜仲、菟丝子、淫羊藿、续断等。

胡小芳教授[18]认为盆腔炎性疾病后遗症致LUFS患者，腹痛反复发作，久病入络，伤及气血、胞脉，又因长期不孕，情志不畅，饮食劳倦，肝、心、脾功能失常，气滞血瘀，阻碍肾中阳气运动，冲任气血失调，瘀滞胞宫，加重LUFS。其主张运用周期疗法：①月经期通因通用，活血化瘀，促进经血排出，药用桃仁、赤芍、红花、川芎等，同时采用外治法，如隔物灸法、针刺及中药灌肠等，以理气活血、逐瘀散结，共起疏经活络、松解粘连之功；②经后期滋肾益精养血促进卵泡发育，药用菟丝子、熟地黄、当归、女贞子、墨旱莲等；③经间期因势利导，温补心、肾阳气，活血化瘀，药用菟丝子、杜仲、熟地黄、当归、仙茅、淫羊藿、巴戟天、三棱、莪术、丹参、川芎、赤芍，同时辅以针灸疗法，选穴肾俞、三阴交、子宫、中极、关元等，结合患者体质，肾虚配太溪，血虚配血海，痰湿配丰隆，肝郁配太冲等；④经前期药用续断、菟丝子、桑寄生、阿胶、党参、白术等固肾安胎。同时结合患者的症状、体征及舌脉，佐以健脾利湿、疏肝解郁或益气养血之品。

3 体会

综上所述，LUFS是导致排卵障碍性不孕症的重要原因之一，其致病原因复杂，SPID为致病原因之一。近年来中医对该病的认识不断深入，治疗上主张辨证及分期论治相结合，疗效显著。但中医治疗该病仍存在一定的局限性：（1）本病的病因病机及治疗原则尚未形成共识；（2）中药运用方面主要依靠医者的经验，虽疗效确切，作用机制尚不明确，有待进一步研究。