ICU肠道手术后患者多发腹腔高压及腹腔间隔室综合征的诊断及治疗策略

李飒，李坤

（联勤保障部队第985医院，山西 太原）

0 引言

腹腔是一个被膈肌和腹部肌肉组织等软组织封闭的解剖空间，腹腔内有一定压力，腹腔压力( intra-abdominal pressure，IAP) 产生的主要来源为腹腔脏器静水压，其会随着人的呼吸节律、腹壁阻力而发生相应的改变。对于ICU患者来说，常有IAP 升高的现象，目前也将其作为除了呼吸、心率、血压、体温、血氧饱和度之外，评估危重症患者身体状况及预后的又一大生命体征[1]，同时也是导致危重患者死亡的独立性危险因素[2]。腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）为一种严重的临床症候群，是指在各种原因的作用下导致腹腔内压异常升高，并进而造成多器官发生功能障碍，也是由腹压增高所导致的最严重的的并发症。对于ACS的发病率，根据病情轻重不同，发病率也有差异，研究显示非外伤危重患者中有10%-35%会发生ACS，而外伤和重大手术危重患者具有更高的发生率[3]，尤其是肠道手术患者发生率更高。本次研究中发现外科疾病组中的肠道手术患者腹腔高压发生率高，出现ACS者多，死亡率高。依据病情分析可能的发生机制，同时汇总目前的监测及治疗手段，讨论其可行性及有效性。

1 危重症患者IAP的临床认知情况

目前在ICU内，许多严重创伤、脓毒症、休克、多脏器功能不全的患者均会出现IAP升高，早期的全身炎性反应、应激，加重肠道的缺血，细菌移位引发肠源性感染，机械通气的实施等，均会使原本没有问题的肠道发生严重的功能障碍，其中以因肠道本身疾病行手术治疗并出现并发症而转入ICU的患者更为多见，若不能及时诊断并给以处置，部分患者进展为腹腔间隔室综合征，继而多脏器功能不全。腹腔本身的物理特性使腹腔高压不易被早期发现，延误救治时机，肠道手术的患者多数术后打腹带，不能进食，因此早期的症状被掩盖，因此出现腹腔高压（intra-abdominal hypertension，IAH）的较多，在我们的回顾性观察中，105例患者中内科疾病患者42例，外科疾病63例，统计结果示：内科疾病组患者发生IAH5例（11.9%），外科疾病组又细分为非肠道手术组（31例）及肠道手术组（32例），发生IAH者分别为4例（12.9%）及12例（37.5%），三组患者发生ACS的例数为1、2、6例。可以看出肠道手术的患者发生IAH的比率极高，与前两组患者相比有统计学差异，需要我们更加去关注。

2 IAH及ACS的诊断及监测的必要性

根据腹腔间隔室综合征世界联合会（world society abdominal compartment syndrome,WSACS） 2013年 制 定 的相关标准[4]，IAP在健康成人中的正常水平在5-7 mmHg以下，IAP＞12 mmHg被认为存在IAH。IAH 分为4级，GradeⅠ：IAP 12-15 mmHg，Grade Ⅱ：＞15-20 mmHg，Grade Ⅲ：IAP＞20-25 mmHg，Grade Ⅳ：IAP＞25 mmHg。若腹腔压力在20mmHg以上，并且有器官功能障碍表现，即可以认定为ACS，同时患者还可能存在腹腔灌注压（abdominal perfusion pressure，APP）低于60mmHg的情况。

3 发生IAH及ACS的机制及危险因素

因发生IAH的原因复杂，目前没有定论，因此我们从危险因素方面去分析。首先是患者因素，主要包括如下方面：（1）腹壁顺应性下降：如严重烧伤或创伤、腹部手术等；（2）腹腔内容物增加：如腹腔脓肿、急性胰腺炎、肝腹水、腹腔积液、气腹、腹膜透析等；（3）脏器内容物增加：如肠梗阻、肠扭转、胃轻瘫等；（4）毛细血管渗漏/液体复苏：如大量液体复苏、大量输血、损伤控制性剖腹手术、酸中毒等；（5）其他因素：如腹膜炎、菌血症、脓毒症、机械通气、低血压、休克、年龄因素等。其次有医源性因素：（1）例如给患者大量输注晶体液，有研究显示，输注量如果24h内在70 ml /kg之上，则IAH的发生风险会明显增高，若在80 ml /kg之上，则ACS的发生会处于高风险状态[5]。该因素是使IAP 升高的独立危险因素。（2）有研究表明，当PEEP处于较高的水平，则IAP水平也会相应增高，从而影响患者的血流动力学以及呼吸功能。若患者IAP水平正常，在PEEP低于9cmH2O 时，对其IAP的影响不明显，而当PEEP升高到12-15cmH2O时，通过监测，会导致IAH出现，达到IAH Ⅱ级水平。相较于正常IAP 患者，在同一PEEP 水平的情况下，已有IAH 情况的患者，其IAP水平会明显增高，而这又会进一步导致需要纠正呼吸衰竭的PEEP值也随之增高，并发生恶性循环。

4 如何监测IAP

测量IAP 的方法主要有两种，一种是直接测压法，该方法主要是通过腹腔镜或是直接穿刺腹腔置管进行压力的测量，操作步骤繁琐，并且会对患者造成创伤，因此较少使用。由于IAP 水平上升会机械性压迫腹腔脏器、血管等，因此可以通过腹腔脏器压力变化评估IAP变化，因此测量腹腔脏器压力的间接测压法衍生出来，并得到较广泛应用。临床目前采用的间接测压方法主要有经胃测压、经膀胱测压、经下腔静脉或股静脉测压，以上几种测压方法与IAP水平变化的相关性均较好。（1）经膀胱测压：该方法操作简单，对患者机体造成的创伤较小，并且能够客观反映IAP变化情况，WSACS推荐将其作为IAP测量中间接测压的金标准。但该方法也存在一些缺点，例如流出的尿液会对监测产生干扰，另外有一定的尿道感染、脓毒症风险，操作者有职业损害（体液暴露）风险[6]。（2）经胃测压：该方法适用于膀胱肿瘤、尿毒症透析、腹壁缺损、腹膜粘连等情况使得膀胱壁无法自由活动，影响经膀胱测压准确性的患者，该方法的费用低廉，并且可以有效避免经膀胱测压中受尿液干扰、体液暴露风险的缺点，对IAP变化也能够有效反应，但是液体灌注操作不便，且胃内压力会受到一些因素的干扰，如胃排空、鼻胃管喂养等。（3）经下腔静脉测压：该方法能够获得连续的压力变化趋势图，不受流出尿液干扰，若患者有膀胱、胃部损伤的情况，可用此法测压。该方法的缺点是有导管相关血流感染风险，留置导管耗时长，测压精确性尚有待考证。WSACS 推荐重症患者存在任何IAH/ACS 风险者均需监测IAP。

5 IAH/ACS的治疗方法

对于IAH的治疗，主要是想方设法降低IAP，使其尽快恢复正常水平，使内脏功能尽快恢复，心肺功能尽快改善。一旦进展为ACS，应该迅速进行手术减压[7]。当IAP水平高于12 mmHg，需要及时通过内科保守治疗使腹内压降下来，并加强腹压监测，最少4-6h/次，将IAP的水平尽量控制在15 mmHg之下。主要可采取如下措施：（1）改善腹壁顺应性：措施主要有深度镇静和镇痛，甚至神经肌肉阻滞，另外去除限制性绷带、切除烧伤或是瘢痕组织，对腹壁顺应性增加有一定积极作用；（2）减少肠腔、腹腔内容物：使用胃管、肠梗阻导管将肠内空气或液体吸出，通过腹腔穿刺抽液术将腹腔积液、血肿去除，通过灌肠、使用新斯的明等促进肠道排出，对于降低IAP有明显作用；（3）利尿和（或）连续肾脏替代疗法对IAP具有显著影响[8,9]。

ACS的主要治疗措施为外科手术，开腹减压术可使IAP得以降低，使患者的腹腔容量和顺应性升高。WSACS推荐如果患者IAP水平高于 25mmHg（伴或不伴有腹腔灌注压＜50mmHg），并有新的器官功能障碍，内科治疗不理想，则需要及时行外科手术。紧急情况下可能需要在ICU床旁行开腹减压术，延迟开腹减压可能会显著增加病死率。但必须注意，手术减压和腹腔开放在挽救患者生命的同时，也增加发生肠空气瘘、蛋白质和电解质紊乱、腹壁缺损及远期的腹壁巨大疝等严重并发症的风险。

6 小结

危重症患者合并IAH/ACS 的发生率极高，尤其是腹部手术后的患者，可能与肠道手术肠道本身功能障碍有关，IAH不及时发现，会引起多脏器功能衰竭[10]。因此，有危险因素的患者均需要监测IAP，早期发现IAH/ACS，进行正确处理和干预，从而改善危重症患者预后，减少死亡。目前临床上我们多用膀胱内压力监测IAP，对于IAH/ACS的治疗，分为内科保守及手术干预，具体指证以IAP值为准，因为病死率高，所以我们希望能通过更多的临床分析提升大家对IAH/ACS的认识，早识别IAH，早干预，避免ACS的发生[11,12]。