高龄胃癌患者术后肺部感染危险因素分析与护理

王红娟，张维维

（解放军第970医院，山东 烟台）

0 引言

据统计，我国2015年新发胃癌患者中，≥75岁的高龄老年胃癌患者已达13.2万例（占总发病例数的21.1%）。胃癌相关的死亡病例中，高龄患者更高达15.9万例（占总胃癌相关死亡病例的30.5%）[1]。对于老年胃癌患者而言，手术是最有效的治疗手段，在腹部手术的患者中肺部感染的发生率为10.0%～30.0%，老年患者各脏器功能减退，存在较多基础疾病，肺顺应性下降、弥散功能减退、呼吸肌力量减弱，功能残气量下降，无论是肺功能正常还是原有肺部基础疾病的患者，手术后肺功能都会明显改变,术后应积极采取肺部感染预防措施，预防肺部感染的发生，降低患者术后病死率。

1 危险因素

1.1 患者因素

患者因素因老年患者的生理功能和抵抗力越弱，使人体预 防病原体入侵的第一道生理屏障-黏膜及支气管上皮结构发生萎缩，而降低了防御细菌入侵的能力；以及因免疫功能低下导致老年患者对肺部感染的抵抗作用下降，腹部手术对老年患者有较大损伤，这些均可导致病原菌趁虚而入，导致老年患者肺部感染[2]。

1.2 疾病本身

董明研究表明上腹部手术、手术时间和置胃管时间是影响老年腹部手术术后肺部感染的独立危险因素[3]。胃大部分位于左季肋部，小部分位于上腹部。与下腹部手术相比，上腹部手术能够增加术后肺部感染的风险；已有研究显示[4]，术后肺部感染的发生率与手术部位同膈肌的距离呈负相关，上腹部与下腹部手术后肺部感染的发生率分别为17%～76%和0～5%，同时结果显示手术时间长也能够增加术后肺部感染的风险；以往一项研究数据显示[5]，手术时间少于2h和多于3～4h术后肺部感染的发生率分别为8%和40%；随着手术时间延长，对患者的创伤和免疫功能的影响也越大，患者肺功能的顺应性下降也越明显，从而导致患者发生肺部感染的机率升高。留置鼻胃管的时间长也能增加患者术后发生肺部感染的风险，国内外研究也有过类似的报道[6-7]。

1.3 术后疼痛

徐婷婷研究[8]表明普外科患者手术后疼痛程度与年龄有明显关系，年龄越大，手术后疼痛程度越高。疼痛主要分为以下四种类型：（1）切口疼痛：多在麻醉清醒后的24h内出现，麻醉药效消失后，组织的伤害依然持续，普外科手术中，特别是上腹部、肛门、直肠等的手术，容易出现频繁的疼痛；（2）牵扯性疼痛：手术时，患者的内脏受到一定牵拉，手术后也容易导致疼痛剧烈，特别是因翻身、咳嗽等，都会引发疼痛，大都发生在手术之后的2～3d；（3）肠蠕动导致的疼痛：常常出现在反应后的3～4d，标志着胃肠功能的恢复；（4）心理因素造成的疼痛：由于术后痛，使患者感到不适，给患者造成不同程度的焦虑，影响休息和睡眠，对术后恢复不利，反而加重疼痛。同时，患者的心理素质、对疼痛的认识等，都会影响对疼痛的感觉，术后病人因伤口疼痛，或害怕伤口疼痛，病人会自动限制胸廓活动而拒绝有效咳嗽。

1.4 侵入性操作

麻醉术已经成为临床外科术中不可或缺的操作之一，由于多种因素，临床麻醉操作可能会导致术后感染，其中以肺部感染最常见[9]麻醉中进行气管插管可能会破坏和损伤老年患者呼吸道黏膜，减弱呼吸道黏膜对病原菌的抵御作用，再加上老年患者本身体质较弱，免疫力低，这将会导致病原菌的入侵，最终引发肺部感染。

1.5 呼吸道分泌物排出受阻

由于手术麻醉时呼吸中枢受到抑制，进而抑制了呼吸道纤毛运动；麻醉剂及镇痛剂的应用可抑制咳嗽反射，降低排痰能力，使分泌物聚集于呼吸道内[10]，阻塞呼吸道，造成通气困难、肺不张而致感染。手术中体液的丢失、术后禁食水造成痰液黏稠，都可增加分泌物排出的困难；患者术后早期多取平卧位，造成通气不足及痰液淤积。

2 预防措施

2.1 呼吸功能锻炼

研究表明呼吸功能锻炼能显著减少老年胃癌患者术后肺部并发症，改善患者肺功能[11]。标准实施方法：（1）缩唇呼气。采取＂吹笛状＂呼气法，即将嘴唇缩成吹笛状，使气体通过缩窄的口徐徐呼出，吸气时经鼻吸气，每次吸气后不要忙于呼出，宜稍屏气行缩唇呼吸[12]，并指导患者随时练习。（2）腹式呼吸，也称膈式呼吸。方法是患者放松全身肌肉，吸气时腹肌舒张放松，使腹下陷隆起，同时膈肌收缩，位置下移；呼气时腹肌收缩，腹部凹下，膈肌松弛回原位。刚开始练习时，重复2次，每次10-15min，待患者熟练掌握后，再逐渐增加次数和每次的时间，并在卧位、坐位、站位及行走时随时地进行锻炼，以致最终形成一种自觉的习惯呼吸式[12]。（3）全身性呼吸体操。全身性呼吸体操是指将腹式呼吸，缩唇呼气和扩胸、弯腰、下蹲等动作结合在一起的锻炼方法，其步骤如下：平静呼吸；立位吸气，前倾呼气；单举上臂吸气，双手压腹呼气；平举上肢吸气，双臂下垂呼气；平伸上肢吸气，双手压腹呼气；抱头吸气，转体呼气；立位上肢上举吸气，蹲位呼气；腹式缩唇呼吸；平静呼吸[13]。

2.2 术后镇痛

分散注意力，不能耐受者，根据医嘱合理使用镇痛药物，避免药物成瘾。使用药物自控镇痛，注意腹带松紧度，胸腹部

手术后硬膜外自控镇痛对术后肺部感染的影响好于传统镇痛方法,效果较好[14]。

2.3 排痰护理

大多数老年患者由于痰液黏稠、咳嗽无力,常不能自主有效排痰。术后排痰是腹部手术，尤其是大手术病人较为重要的护理问题[15]。因此,采取积极有效的排痰方法是老年胃癌患者术后重要的护理手段。

2.3.1 有效咳嗽

一般采用的体位是坐位，双肩放松，头及上体稍前倾前屈，双臂可支撑在膝上，以放松腹部肌肉利于其收缩。然后指导患者以腹式呼吸深吸气，屏气一段时间后在身心放松下突然开放声门、运用腹肌的有力收缩将痰液咳出[16]。

2.3.2 有效排痰

一般采用雾化吸入法，雾化时选择半坐位，指导患者开始吸入时用口缓缓深吸气，当吸气末屏气约5～10s，再迅速呼气。在雾化过程中，要密切观察患者的呼吸频率及氧饱和度的变化；严格消毒程序，防止雾化器感染，雾化液做到现配现用；雾化结束，雾化器要使用0.05%有效氯进行消毒，浸泡30min，流动水冲洗晾干备用。每1～2h帮助患者翻身叩背，使得沉积在支气管以及肺泡内的痰液向上移动,帮助患者咳痰。周玲研究表明振动排痰仪使患者排痰量增加，可减轻肺部感染[17]。新式的胸部叩击手法：患者取侧卧位,背向操作者,操作者双手手指合拢,微曲,手掌握起,成碗状,利用腕关节的力量在患者的胸廓部由外向内、由下向上双手轮流有节奏地叩拍,叩拍的相邻部位应重叠1/3(避开锁骨、前胸、脊椎及肩胛部位),力度以皮肤不发红为宜。叩完一侧可换叩另一侧,叩击频率为150～200次/min。与传统的背部叩击手法比较其频率明显高于传统的叩击手法,且为双手叩击,叩击面积更广泛,触及整个肺的位置,动作相对匀速,患者舒适度好,提高了胸部物理治疗的临床效果,使痰液能及时有效排出[18]。

2.4 营养支持

术后给予肠外营养同时应早期建立肠内营养，人们通过对肠功能的再认识，发现肠道不仅有消化吸收功能，还具有肠屏障及神经 - 内分泌 -免疫调节功能[19]，肠道上皮细胞的营养、肠黏膜屏障的维护主要靠肠内营养提供[20]。术后早期肠内营养，可避免因肠道长时间无食物刺激导致肠黏膜萎缩、细菌异位、肠道毒素入血等。

2.5 术后早期下床活动

腹部术后早期活动对促进肠蠕动的恢复，防止肺部感染，减少各种并发症的发生有重要的意义[21]。术后早期下床活动是加速康复外科理念中很重要的一个环节[22]， 能促使胃肠功能恢复，预防腹胀，促进血液循环，预防肺部感染，对缩短手术恢复期、尽快恢复日常生活能力有重要的作用[23]。

综上所述，老年胃癌患者术后肺部感染是致病人术后死亡的最主要原因，因此预防肺部感染的发生是术后护理工作中的重中之重。只有了解老年患者手术后肺部感染的相关因素，采取切实可行的治疗和护理措施，才能减少甚至杜绝肺部感染，提高手术成功率。