肿瘤型肩关节置换术患者的围手术期护理

黄惠玲，周惠兰

（中山大学附属第一医院，广东 广州）

0 引言

恶性骨肿瘤病程进展迅速，肿块可短期内快速增长，出现肢体疼痛伴夜间疼痛加剧，关节运动障碍、易致病理性骨折等临床表现。肱骨近段是上肢恶性骨肿瘤的好发部位，肱骨近段骨肿瘤多因对骨的破坏比较大，所以大大降低了肱骨原有的功能，严重者无法保全肱骨而采用截肢治疗,致残程度大,患者及家属都难以接受，从外观上影响患者整体美观，生活上也给患者带来诸多不便。20世纪70年代以来，由于辅助化疗和关节假体技术的进步，瘤段切除,保肢并关节重建成为可能，保肢手术逐渐成为主要的手术方式[1]。近年来，肩关节置换术已经成为继髋关节、膝关节置换术后，第三位常见的置换手术[2]。做好肿瘤型肩关节置换的围手术期的护理，能减少关节脱位、伤口感染等并发症的发生。

1 术前护理

1.1 一般护理

完善各种检查，如血常规、肝功能、生化、心电图、胸片等,了解患者全身情况及专科情况；注意化疗后的副作用反应。做好手术区域备皮，配血准备，嘱患者保持术区皮肤干洁，术前一晚做好个人卫生，洗头洗澡，术前8 h禁水、12h禁食。术前重点向患者讲解麻醉方式、提前准备好术后需要的物品（如康护垫、柠檬、吸管等）、术中配合的作用和方法，以及简单介绍术后给予的护理措施，术前指导患者做深呼吸、有效咳嗽等肺康复锻炼，训练床上大小便，术后肢体摆放的方法和翻身的技巧、术后床上功能锻炼，患肢运功能锻炼方法。播放骨肿瘤科患者术前准备的视频，加深印象，便于理解并配合操作。

1.2 心理护理

术前护理恶性肿瘤患者心理变化一般分5个阶段（否认期、恐惧焦虑期、妥协期、抑郁期、接受期），因此应针对患者对疾病认知的程度进行个体化护理。术前多与患者进行沟通，了解患者的心理状态，家庭环境及社会关系，详细解答患者的疑虑，耐心细心的进行讲解及指导。分享科室成功的病例，缓解患者因疾病带来的焦虑，增强患者对抗疾病的信心。

2 术后护理

2.1 一般护理

术后均给予心电监护及低流量吸氧，严密观察患者生命体征，神志、血氧饱和度的变化，尤其要观察患者是否出现烦躁、呼吸困难、高血压、少尿、惊厥及昏迷等不适。

2.2 体位护理

患者手术均采取全身麻醉，患者在复苏室麻醉清醒后返回病房，返回病房后予平卧位，患肢外展15～30度，抬高20度，禁止患侧卧位，以免置换关节受压导致置换关节向前脱位。术后6小时可给予半卧位，半卧位时,术侧肩关节以手托保护固定于正中位置，上臂自然下垂，肘关节屈曲90°,前臂放在胸前位置，术后第一天无头晕乏力的情况下可下床活动，下床时使用手托悬吊患肢，保持其肩关节轻度外展，肘关节屈曲90度。

2.3 疼痛护理

利用疼痛评估表及时并准确的对患者进行疼痛评估，观察患者疼痛的原因，疼痛时安慰患者，给予舒适体位，让患者转移注意力（如聊天、看电视、听音乐、打游戏等），如疼痛不能缓解时可遵医嘱使用止痛药（如地佐辛10mg+0.9%生理盐水100mL静脉点滴、特耐40mg+0.9%生理盐水10mL静脉推注等），使患者疼痛评分小于等于3分，24小时疼痛评分小于等于3分，24小时需止痛药小于等于3次，同时完成以上3个指标代表干预有效[3]。

2.4 患肢观察和护理

本手术由于肿瘤切除范围较大，术中容易损伤神经和大血管。我们术后密切观察患肢的感觉和活动情况，手指及腕关节的背伸能力及握拳动作是否正常，以及有无肌肉僵硬或肢体麻木感等，若发现异常情况及时汇报医生，并严格做好床边交接班，及时记录。观察患肢肿胀变化，给予患者抬高20-30°，有利于肢体静脉血液回流，遵医嘱给予迈之灵口服药消肿或者静脉点滴甘露醇。

2.5 引流管护理

保持管道通畅，伤口引流管避免受压、折转成角，向离心方向挤压伤口引流管观察管道是否通畅。引流袋放于安全位置且低于伤口60～100cm。观察伤口引流管的引流液量、颜色、性质并做好相关记录。如引流出鲜红色液体大于100mL/h，且触摸引流管有温热感, 提示伤口有活动性出血的可能, 应立即报告医生及时处理。引流袋每周进行更换，以预防感染，如伤口敷料出现渗血渗液时，及时通知医生处理。告知患者及家属留置伤口引流管的目的及其重要性，活动时妥善固定，以免发生意外脱管。

2.6 饮食护理

一般术后6小时才可进食，禁食期间，可用棉签或纱布蘸少量温水湿润嘴唇，进食时建议先饮水，如无恶心、呕吐，再进食，先流质到半流质、软食、普食过渡，进食高热量、高蛋白质、高维生素饮食（如多吃鸡肉、瘦肉、鱼肉等含蛋白质高的食物，多吃青菜水果补充维生素，预防便秘），忌酸辣刺激油腻的食物。注意饮食安全，以免引起呛咳、窒息等意外。鼓励患者多喝水，预防术后泌尿系感染及肺部感染，指导患者顺时针按摩腹部，促进肠蠕动，保持大便通畅。

2.7 术后康复功能锻炼

术后应鼓励并督促患者尽早进行患肢肢体功能锻炼，有利于肢体的血运循环，预防或减轻肢体肿胀，锻炼上肢肌肉，预防肢体的萎缩及黏连，避免上肢关节僵硬。术后根据患者患肢情况，给予个体化康复锻炼，功能锻炼的康复计划应根据假体的稳定性及肩袖和三角肌的状况决定。三角肌和肩袖功能差的患者术后锻炼时，则应循序渐进，从小的角度开始锻炼。预先对患者讲解功能锻炼的意义和注意事项。锻炼强度以患者感到舒适或少许的疼痛、不感到剧烈疼痛为度,根据患者具体情况制订个人计划,督促并指导进行功能锻炼。无论是早期的被动运动还是后期的主动运动，坚持每日3-5次，每次10～15分钟的运动的频率。指导患者在功能锻炼时暂时禁止做肩关节环形运动及上提、拖拉重物,投掷、挥动手臂等动作,以免引起置换关节脱位、松动甚至假体柄的折断[4]。

护士每天查房时，让患者进行反馈并及时纠正不规范的地方，提高功能锻炼的有效率，告知患者及家属肢体功能锻炼的目的及必要性，提高患者的依从性，并让患者家属进行监督。短时间的康复减少了疲劳损伤或组织损伤的风险，多次短时间练习有利于恢复神经肌肉控制，较频繁练习可降低两次练习间歇期内关节僵硬的风险[5]。术后患肢感觉恢复后，可做握拳伸指，腕关节运动，肘关节可做被动屈伸运动。握拳伸指运动，慢慢用力握紧拳头10秒，松开，慢慢用力伸开手指，外展10秒，10次/组，4组/天。腕关节运动，腕关节屈、伸最大限度，旋转，10次/组，4组/天。健侧肢体可帮助患肢屈肘做最大限度的肘关节活动，曲伸肘关节，10次/组，4组/天。术后14天可做肘关节主动运动，患肢屈肘到最大限度，伸直，10次/组，4组/天。

2.8 预防并发症的护理

肿瘤型肩关节置换后，虽然进行功能重建及软组织覆盖，但其力量及稳定性明显减弱，术后易发生肩关节脱位。因此，术后指导患者禁忌患侧卧位，术区防碰撞，禁止提重物及肩关节大幅度的运动（大力挥拍动作、抛掷重物等动作），避免关节脱位。感染是肩关节置换术最严重的并发症，假体周围感染，将严重影响患者预后，甚至可能需要取出假体[6]。术前30min予预防性静脉点滴抗生素，术中术后均严格执行无菌操作，术后保持伤口敷料干洁，做好伤口护理及引流管的护理，遵医嘱使用抗生素抗感染治疗，指导患者加强营养，提高机体免疫力，预防感染的发生。

3 小结

20世纪70年代以来，随着新辅助化疗、放疗、靶向治疗的出现，影像学技术的进步，手术器械的日新进展，新型材料科学的发展，肱骨近端恶性骨肿瘤患者行肿瘤型肩关节置换保肢手术越发普及，肱骨近端恶性肿瘤切除，肿瘤型肩关节置换术后患者的护理应以患者为中心，为其提供优质护理服务，针对不同患者的需求给予个体化护理，做好围手术期护理，避免并发症的发生，护理的同时给予患者人文关怀，让其感受家人一般的温暖，让患者尽早恢复肩关节功能，减轻患者痛苦，提高患者生活质量。