浅谈《伤寒论》“心下痞”论治

米霞，杨改琴

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳；2.陕西省中医医院，陕西 西安）

0 引言

心下痞是心下胀满堵塞不通的一个自觉症状。《伤寒论》151条：“脉浮而紧，而复下之，病反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”提出了痞证的成因是太阳伤寒误下，病邪入里；病机是胃气虚或受邪气的干扰，使中焦斡旋失司，枢机不利，气机壅滞于中焦而形成心下痞；主症是心下胀满不通，按之濡。中焦是人体阴阳、气血、水火、气机升降的枢纽，中焦胃气对人体阴阳、气血、水火、气机的升降有主动的调节和控制作用，叫做胃气的斡旋作用。现代医学认为，慢性胃炎、胃神经官能症、胃下垂、消化不良等疾病，当出现以胃脘部痞塞，满闷不舒为主要表现的证候，均属于“心下痞”的范畴。

1 心下痞证

凡以“心下痞”为主症的证候，就叫心下痞证。虽以“心下痞”为主证，但病机各不相同，主要分为五泻心汤证和旋覆代赭汤证，仲景对其理法方药进行了详细的剖析，为后世临床应用鉴定了基础。

1.1 热痞--大黄黄连泻心汤

热痞是指无形邪热留扰中焦，使中焦斡旋失司，枢机不利，而形成的心下痞证。《伤寒论》154条载：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”。本条以“心下痞”为主症，“按之濡”意指虽有心下胀满堵塞不适，而按之柔软，表明无实邪，是无形邪热留扰中焦所致[1]。“其脉关上浮”关上候中焦，浮主热，热盛鼓动气血，气盛血涌出现血管扩张，表现为关上浮。药物及服法为“大黄二两 黄连一两。右二味，以麻沸汤二升渍之……”。“麻沸汤”指正煮沸的水。《黄帝内经》云：“中满者，泻之于内。”因此在治疗上用大黄、黄连以泄心下之邪热，其泄痞之功寓于泻热之内，达到热泄痞除之功。此处，并未煎药而是用煮沸的水浸泡，其用意在于为了取大黄、黄连的寒凉之气，以清中焦的无形之热，夺其苦泄之味，以防直下肠胃[2]。可见，仲景用药以及煎煮法之巧妙。

1.2 热痞兼阳虚--附子泻心汤

《伤寒论》第155条载：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”。观其药物组成，由大黄、黄连、黄芩、附子组成，“右四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁，分温再服”。以方（药）测证，“心下痞”是由于无形邪热留扰中焦所致的热痞，治以麻沸汤浸泡大苦大寒之三黄，去其苦味取其苦寒之气，清泻阳明胃肠之热痞。“而复恶寒汗出”，肾阳虚，表阳不固汗出，温煦失司，出现恶寒。用炮附子另煮取汁，防止乌头碱中毒，扶阳固表以止汗。名附子泻心汤者，强调扶阳固表之重要耳。全方共为寒温并用，补泻兼施之剂，为治疗热痞兼阳虚的代表方。

1.3 痰气痞--半夏泻心汤

《伤寒论》中用半夏泻心汤治疗胃虚痰扰，中交斡旋失司，枢机不利而导致心下痞证。主要表现为心下痞，呕吐，肠鸣下利。第149条载“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具……此为痞，柴胡不中与也，宜半夏泻心汤。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。“呕而发热”少阳胆热犯胃，胃气上逆而呕；热郁胆腑而见持续发热。此时具备小柴胡汤适应症，却用了下法，病情没有发生太大变化，少阳证仍在，继续用柴胡汤，虽误下，但没有造成大错，但毕竟因为误下，正气受挫，服小柴胡汤以后就出现一个战汗作解的临床表现，即“必蒸蒸而振，却发热汗出而解”。“蒸蒸而振”寒战盛的样子，是邪与正争，“却”再。“发热”是正与邪争，随后汗出，是正盛邪却病解。

本条中将“痞证”与“结胸证”相鉴别“心下满而硬痛者，此为结胸”这提示少阳之邪与胸膈间的水邪相结，形成了结胸，治疗用大陷胸汤；若只是心下胀满而不疼痛，这是心下痞，宜半夏泻心汤，调节中焦半上半下的枢机不利。

半夏、干姜，辛开散结，黄连、黄芩，苦泄除其满，人参、甘草、大枣调补中焦之虚，辛开苦降甘调。另外，半夏化痰，黄芩、黄连清上热，干姜甘草温下寒。全方辛开苦降，和中降逆消痞。煎煮方法采用“煮后去滓再煎”，使得药物中有效成分的溶出，使药性更加平和[3]。

《伤寒论》中要求煮后去滓再煎的方子有七个：半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋复代赭汤、小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤。以上均是和解剂，寒热并用，攻补兼施，和枢机解郁结。可见，仲景用药救人之大智慧，后世应仔细拜读，学习仲景思想。

1.4 水气痞--生姜泻心汤

生姜泻心汤用于治疗素体脾胃虚弱，兼有水饮，饮食不运的证候。《伤寒论》157条载：“伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之”。伤寒汗法之后表证已经解除，或因汗不得法导致胃中不和。加之水邪的干扰，导致中焦斡旋失司，枢机不利，出现心下痞硬的主证。“干噫（同嗳）食臭”，“臭”饮食味，饮食的嗖腐味，这是胃热气逆的表现。脾寒气陷又兼水邪，出现肠鸣下利，还应当见到小便少、轻度水肿，水滑苔等临床症状。生姜泻心汤是在半夏泻心汤的基础上将干姜三两减成一两，加生姜四两，以增强消饮化水的功效。在临床应用中，此方的基础上加入适量的茯苓等利水药效果会更明显。

1.5 胃虚客热上扰痞--甘草泻心汤

《伤寒论》中将甘草泻心汤作为治疗伤寒误下，造成脾胃虚弱，客热上扰致心下痞的代表方。第158条载：“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非热结，但以胃中虚，客气上结，故使硬也，甘草泻心汤主之”。伤寒误下后，致胃气虚，又有客热上扰，导致中焦斡旋失司，枢机不利，出现“心下痞硬而满”的主证。胃热上逆出现干呕，客热上扰出现心烦不得安。脾寒气陷，出现“下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣”。

甘草泻心汤是半夏泻心汤中甘草三两增加一两，提高补中气的作用。以甘草为君，旨在和胃补中、消痞止利。

1.6 胃虚痰阻痞--旋覆代赭汤

《伤寒论》161条载：“伤寒，发汗，若吐，若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭石汤主之”。伤寒，多次误下而致胃气虚，痰浊阻滞，中焦斡旋失司，枢机不利，出现“心下痞硬”的主证。胃气上逆，出现“嗳气不除”，此处意义有二，一是说嗳气频作，久不缓解；另一个是心下痞硬，不因嗳气而缓解，提示了这不是单纯的无形气机的壅滞，已经有了有形痰浊的阻滞。

胃虚当补、痰浊当化、气逆当降，因此以化痰降逆，益气补虚为治疗大法。旋覆花性温而能下气消痰，降逆止嗳；代赭石质重而沉降，善镇冲逆；生姜于本方用量独重，寓意有三：一为和胃降逆以增止呕之效，二为宣散水气以助祛痰之功，三可制约代赭石的寒凉之性，使其镇降气逆而不伐胃；半夏辛温，祛痰散结，降逆和胃；人参、炙甘草、大枣益脾胃，补气虚，扶助己伤之中气。李中梓《伤寒括要》总结最妙:“硬则气坚, 咸味可以软之, 旋覆花之咸, 以软痞硬。虚则气浮, 重剂可以镇之, 代赭石镇虚逆。[4]”旋覆花（包煎）15g，代赭石5g，治疗嗳气不除获良效。后世经常用旋复代赭汤治疗呃逆不止也有很好的效果，此时代赭石经常用到20-30g。

2 兼见“心下痞”的证候

“心下痞”在《伤寒论》中也见于某些证候的兼证，全书中一共提到四处，在临床我们学习和运用经方过程中，应该把“心下痞”作为兼证的证候与心下痞证做出鉴别，以免因病机的误判而影响临床疗效。

2.1 五苓散证

《伤寒论》中用五苓散治疗膀胱蓄水证兼见心下痞的证候。第156条：“本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之”。下法之后出现心下痞，考虑中焦气机升降失调，枢机不利而导致，当用泻心汤治疗。痞不解，出现“其人渴而口燥烦，小便不利”，小便不利是膀胱气化失司的表现，口渴、口燥是膀胱气化失司，津液不能输布上乘；津液不足，阴虚火盛，虚火扰心，出现心烦。总之，此条文属于膀胱蓄水证，下窍不利，水邪上逆，阻滞中焦气机，中焦斡旋失司，枢机不利，而出现心下痞的症状[5]。治疗用五苓散利水渗湿为主，兼以温阳化气。下窍利则水邪自去，中焦气机通畅，心下痞症状随之解除。

2.2 桂枝人参汤证

《伤寒论》中用桂枝人参汤治疗外有表证的发热，里有虚寒的下利兼见心下痞的证候。第163条载：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”。 太阳病，表证未解除，多次误用泻法，结果导致脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿下注，于是就出现了下利，利下不止。“心下痞硬”，是脾阳虚，脾气虚，运化失司，寒湿凝滞中焦所造成的。里虚不是很重，没有涉及到肾阳，所以仲景用理中汤来温中补虚止泻，加上一味桂枝兼以解表。中焦脾胃寒湿得化，则“心下痞”自除。

2.3 十枣汤证

十枣汤证是由于水停胸胁，阻滞中焦气机，兼见心中痞硬的证候。《伤寒论》158条载：“太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之；其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，呕即短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之”。本条文病机在于太阳表证兼水饮内停，治疗应当先解表后攻里。“其人漐漐汗出，发作有时”是由于饮邪外渗导致有时出汗，有时不出汗，很像太阳中风的症状。饮邪上逆致头痛，水饮邪气阻滞气机，气滞血结，气不利则满，血不和则痛，因此出现心下痞硬，引胁下痛；饮邪犯胃致呕吐；饮邪阻遏肺气见短气。“汗出不恶寒”提示无表证，治疗用十枣汤，攻逐水饮，水饮祛除后，气机通畅，则“心中痞硬”解除。本方主治悬饮及水肿腹胀等胸腹水饮内停证, 常用于治疗恶性胸水、癌性腹水、肝硬化腹水、胸膜炎、肺系病、妇科病等[6]。

2.4 大柴胡汤证

大柴胡汤证是少阳不和兼有实邪内阻兼见心下痞硬的证候。造成“心下痞硬”是由于实邪中阻而造成，属于实证。《伤寒论》165条载：“伤寒，发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。伤寒发热不解，出现“心中痞硬”乃少阳实热邪气郁结于胆腑的表现；胆腑实火犯胃，胃气上逆导致“呕吐”；胆腑实火下迫肠道导致“下利”。用大柴胡汤清泄少阳实热以除痞。

3 总结

《伤寒论》中所涉及的方证共十个，以“心下痞”为主证的痞证论治方六个,包括大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、旋复代赭汤，另外，以“心下痞”为兼证的证候方四个,包括五苓散、桂枝人参汤、十枣汤、大柴胡汤。

总之，“心下痞”病因常来自太阳证误下以后,里虚邪陷所致；但亦有饮食、水饮、中气不足、复感外邪等多种致病因素导致心下痞证的发生。病机主要是脾胃气虚,中焦气机不利,气机壅滞,寒热失调,虚实夹杂。病变脏腑离不开中焦脾胃。仲景之《伤寒论》它所记述的大量复方，选药精当，组方严谨，药量精确，煎煮得当，被后世医家誉为“众方之祖”、“方书之祖”，为临证医学的发展树立了里程碑。