从肺论治化疗迟发性呕吐

徐显富，王倩，由凤鸣，郑川，严然,2*

(1.成都中医药大学附属医院，四川 成都；2.成都中医药大学肿瘤研究所，四川 成都)

0 引言

国家癌症中心于2019年1月发布了全国癌症统计数据报告，数据显示恶性肿瘤发病率和死亡率呈持续上升趋势，恶性肿瘤已然成为严重威胁我国人群健康的公共卫生问题之一[1]。目前恶性肿瘤的治疗方式主要包括手术、化疗、放疗、靶向治疗及免疫治疗等，其中化疗在恶性肿瘤的治疗中占据着重要地位，而化疗在治疗肿瘤疾病的同时也伴随着许多不良反应，其中化疗相关性恶心呕吐（CINV）是最常见的不良反应，并对肿瘤患者的进一步治疗有着重大影响。针对CINV中急性恶心呕吐的防治，临床上有包括5-HT3受体拮抗剂、糖皮质激素、多巴胺受体拮抗剂等多种药物可供使用，且疗效显著，但是在迟发性呕吐的防治上却略显逊色，而中医药在防治迟发性呕吐方面则具有一定的临床疗效[2-4]。

1 脾胃受损，浊气上逆而呕

黄元御有言“脾主升清，胃主降浊”，即脾胃中焦为气化之源，升清降浊，“清阳出上窍，浊阴出下窍”，脾升饮食精微之气，上承升化为呼吸之气，敷布诸窍；胃导饮食糟粕浊阴之气，糟粕重浊沉降，由前后二阴而出。

迟发性呕吐多由铂类等化疗药物损伤胃肠道黏膜导致。从中医角度来看，化疗药属于药邪或药毒，且多属寒凉之品，二者皆易损伤脾胃，导致脾胃虚寒，中阳不足，中焦寒盛，易成寒湿，脾胃升降失常，清气不升，浊气不降，久则浊阴壅塞，脾胃不运，升降乃反，最终形成迟发性呕吐。正如黄元御所言“在下之气，不可一刻而不升，在上之气，不可一刻而不降。一刻不升，则清气下陷，一刻不降，则浊气上逆。浊气上逆，则呕哕痰饮皆作，一切膈噎反胃，种种诸病，于是生焉，而总由于中气之湿寒。盖中脘者，气化之原，清于此升，浊于此降，四象推迁，莫不本乎是。不寒不热，不燥不湿，阴阳和平，气机自转。寒湿偏旺，气化停滞，枢机不运，升降乃反，此脾陷胃逆之根也”。

脾喜燥恶湿，肺之本气为燥，而《长沙药解》一书中有言“胆胃逆行，土木壅迫，此痞闷膈噎所由来也。凡此诸证，悉宜温中燥土之药，加半夏以降之”。有多项研究报道[5-11]，治疗化疗相关性恶心呕吐均配以半夏之味。徐靖婷[5,6]等研究发现，小半夏汤治疗化疗相关性恶心呕吐的活性成分主要来自于半夏，而其作用的环节包括了氧化还原和抗炎信号、相关神经肽的调节、胃肠动力、激素等多种途径。赵吉艳[7]等用动物实验证明小半夏汤类方可降低TPH水平、抑制5-HT合成且与小半夏汤类方能够有效防治延迟性化疗性呕吐有关，而且杜秀伟[8]等证明小半夏汤可阻断大鼠迷走神经传入纤维，从而阻止了呕吐信号传到呕吐中枢以发挥防治化疗相关性恶心呕吐。周钰钥[9,10]等通过临床观察发现，合理的使用加味小半夏汤可以更好的防治化疗相关性恶心呕吐的问题。并且刘述梅[11]研究发现，小半夏汤加味配合托烷司琼联合地塞米松磷酸钠防治化疗相关性恶心呕吐的效果，优于单用托烷司琼联合地塞米松磷酸钠的治疗效果，联合中医药应用可有效地改善化疗方案所致恶心呕吐，降低化疗所致不良反应，提高患者耐受度，改善患者生存生活质量。

脾胃升清降浊亦非各自独立，而是有着相互影响的关系，即清气不升则浊气不降，浊气不降则清气不升，其间有实证、虚证以及虚实夹杂之证，当详辨其本质[12,13]，正如《景岳全书·呕吐》中指出“呕吐一证，最当详辨虚实”。

2 肺与胃--通一气，同主降

中焦之升清降浊是人体内部重要的气机运转规律，保障一般生理功能正常的基础，其中主要以肺、脾胃为枢纽，脾气健运则清阳之气能上升，水谷精微可上输，肺在上而司周身之气，敷布津液，则气津流注周身。

《素问·经脉别论篇》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。从中可以得出，饮入胃后，脾的散精和肺的通调功能相互协作，将水精敷布于周身，肺通过肃降作用，将一部分津液输于肾、膀胱及下部，而《灵枢·动输》中有言：“胃为五脏六腑之海，其清气上注于肺”，金赖土生，母子相系，即所谓土生金。胃为土系，然其经络则行阳明之气，乃为多气多血之经，且胃为六腑之一，六腑以通降为顺，胃通阳明之气而受纳腐熟水谷，小肠泌别清浊，大肠存津液而传导糟粕，此皆通于阳明之气。《素问·太阴阳明论》:“足太阴者三阴也，其脉贯胃，属脾，络嗌，故太阴为之行气于三阴。阳明者表也，五脏六腑之海也，亦为之行气于三阳。脏腑各因其经而受气于阳明，故为胃行其津液”， 脾土为太阴之脏，肺之经乃太阴，胃之经乃阳明，胃盛纳水谷，脾布行津液，故而脾胃为土，土生肺金，胃降，肺降，肺胃通一气而同主降。

3 肺胃降，脾气升，则迟发性呕吐可解

脾气不升，胃气不降，肺胃之气乱，浊阴上逆，终致迟发性呕吐。脾（胃）土为肺（大肠）金之母，肺金以燥为主，阴液少，若以寒凉下其气，伤其胃，则子盗母气，脾土弱，胃失和降，中阳不足，中焦寒盛，易成寒湿，上逆则为呕。

《灵枢·本输》中有言“大肠、小肠，皆属于胃，是足阳明也”，而《素问·阴阳应象大论》亦有“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛”之言，肺主气，燥气轻扬而发散，气味辛甘发散而为阳，故燥辛同体，而“辛生肺”，故有肺之本气为燥，而阳明本气为燥，因此除了脾胃有燥湿外，肺金、大肠、小肠皆有燥湿。因此，在治疗上需考虑恢复太阴阳明之“燥湿互济”[13]，当使肺有肃降、胃得降浊，脾主升清之功能恢复，则迟发性呕吐得治。黄元御所著《长沙药解》一书中说“胆胃逆行，土木壅迫，此痞闷膈噎所由来也。凡此诸证，悉宜温中燥土之药，加半夏以降之”，此除降气之功，亦正是“燥湿互济”也。

4 结语

中医药在防治化疗相关性恶心呕吐方面具有一定优势，目前尚无从肺论治迟发性呕吐的报道，但就相关报道的用药及治则治法上可以看出其身影，尚缺乏系统的从肺论治化疗迟发性恶心呕吐的研究，其思路可供参考，值得进一步探讨和研究。