浅谈老年慢性便秘的中西医防治概况

滕丹，李雯飞

（川北医学院，四川 南充）

0 引言

随着社会的不断发展与进步，同样我国也已进入了老龄化的社会，老年人的健康问题越来越受到社会的重视。近年来，便秘的发病率呈上升趋势。便秘是指排便次数减少，时间间隔延长，粪便干结不易排出，便后不畅感。根据资料显示，60岁及以上老年群体患病率为15%～20%[1]，老年住院患者的患病率可高达33.5%[2]。由于老年人其生理变化的特殊性，便秘对其的影响相对较大，故本文将老年慢性便秘的危害、中西医病因病机及防治综述如下。

1 老年慢性便秘危害

便秘的症状是大便干结、排除困难，它对老年人的全身和局部都会产生很多不良影响，其对全身的影响有，包括腹胀、腹痛、饮食欠佳等消化道症状，常也可伴有头痛、头昏、心悸、烦躁、有的也会出现腰骶部或大腿后侧酸胀疼痛等，这些症状的产生的原因，大多数都认为是食物的残渣在肠腔内停留的时间太久，容易发酵，导致腐败，可产生有害气体，如氮、硫化氢、二氧化碳等，这些有害气体积聚在肠腔，可使肠道管腔膨胀，静脉回流受阻，导致消化功能障碍，则将出现相应的消化道症状。若血吸收了这些有害气体，则可引起头晕、乏力、食欲减退、心悸、烦躁、易怒等一系列的全身中毒症状，有时还可能引起贫血和营养不良[3]。老年人作为特殊群体，因其自身的生理特性及特点，其便秘引起的后果将更加严重。便秘也可导致一些疾病的产生，如可引起肛肠疾病，便秘时，因粪便干燥甚至粗硬，这可直接引起或加重肛肠疾病，如肛裂、直肠炎、痔等。有时，粪便压迫肠腔可引起肠腔的溃疡，严重者可引起穿孔。在体内停留过久的粪便，其产生的大量有害物质被吸收，除引起食欲下降、嗳气、恶心欲吐、腹胀、腹痛等胃肠道症状，也可扩散进入中枢神经系统，老年人的记忆力、注意力也将受到影响，甚至引发老年痴呆症[4]。再者，若为致癌物质长时间停留于肠腔，可诱发直肠癌、结肠癌等，有资料显示便秘患者患结肠癌的比例约为10%。老年慢性便秘除上述情况外，最易引发心、脑血管的疾病，这是因为排便时腹部压力增加，造成血压及颅内压增高、迷走神经对心脏的抑制等可引起心脑血管疾病，如心绞痛、心肌梗死、脑出血、甚至猝死等。因此便秘除了影响老年人的生活质量，也提升了重大疾病的发病率。

2 老年慢性便秘中医病因病机

从气血津液辩证来说，由于老年人元气亏虚、命门火衰，阳气无以温化，传导无力，再者老年人气血渐衰、津亏则肠燥、肠道失润，导致大便秘结。正如《万物回春》中所说“老人大便不通者，是血气枯燥而闭也”，又有《兰室秘藏》所记载“年老气虚，津液不足而结燥者”，这表明老年慢性便秘的病因病机与气血虚弱及津液不足有关；从脏腑辩证来说，便秘是因多种因素导致的肠道传导功能失调的结果，其病位主要为大肠，与五脏的关系非常密切。正如《素问》曰：“脾不足，令人九窍不通”，表明便秘与脾胃密不可分 ；《金匮要略浅注补正》指出：“肝主疏泄大便，肝气既逆，则不疏泄，便难”。由此可见大便通畅与肝的调达关系密切 ；《杂病源流袭烛》说“大便秘结，肾病也”，《景岳全书》 中有“肾为胃之官，开窍于二阴，所以便之开闭，皆肾脏之所主”的记载，《兰室秘藏》中说：“夫肾主五液，津液润则大便如常，若饥饱失常，劳役过度，损伤胃气及食辛热味厚之物而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便燥结”。表明便秘与肾联系密切；在《医经精义》中有记载 ：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达故能传导”，《血证论》说：“肺移热于大肠则便结，肺津不润则便结，肺气不降则便结”，这表明便秘与肺也有一定关系；《诸病源候论》云：“大便不通者，由三焦五脏不和，冷热之气不调，热气偏人肠胃，津液竭燥，故令糟粕痞结，壅塞不通也”[5]。由此可见，老年性慢性便秘的原因大都为老年人气血虚衰，津液亏损，肠道干燥，或肾阳不足，肠道温煦不足，大肠传导失常导致的，其病位在大肠，与肺、脾胃、肝、肾等脏腑功能密切相关。

3 老年慢性便秘西医病因病理

西医上认为便秘发生于老年人，与其特定的病理、生理因素相关，生理功能的改变使老年人更加容易出现便秘。首先，因为年龄的不断增长，人的器官不断衰老，新陈代谢也相应减弱，所需能量也在减少，每日的饮食数量也减少，因此肠腔内粪便变少，对肠道的黏膜形成的机械刺激减弱、导致排便反射能力不足，进而导致便秘[6]；其次，老年人的消化器官能力不断减退，导致胃肠反射的功能降低，胃肠蠕动能力相应减弱，肠内容物停留于肠腔内时间延长，水分被过多吸收，粪便就变得干硬，形成便秘；再者，随着生活质量的不断改善，饮食变得更精细，膳食纤维摄入较少，尤其谷类纤维的摄入少，也是导致便秘的重要原因。慢性便秘者的劳动时间、体育锻炼的频率及时间是有一定相关性的，而体弱多病、日常生活部分自理甚至不能自理的老年人缺乏适当运动，使肠内容物长时间停留，水分过度吸收使粪质干燥，导致排便困难，说明缺乏运动可能也是老年人便秘的原因；然后，老年人对公共卫生健康知识的缺乏，导致一些老年人忽视便意，甚至抑制自己排便，这将使大脑对直肠黏膜 受粪便充盈后的机械刺激感应变得迟钝，从而抑制排便反射造成便秘[7]。同样，有时排便场合或姿势的改变，也会导致便秘的发生。在现代社会中，传统生物的医学模式不断向生物-心理- 社会的新的医学模式的转变，疾病的发生与心理、 社会精神等因素关系也越来越密切。近年来发现，精神心理因素也是导致慢性便秘的原因，如有一些老人由于自己的疾病、或者生活的压力及子女相关因素的影响，导致心理上有比较大的压力，在生活中处于长期压抑情绪，这也可以使老年人出现便秘。最后，老年通常会有多种慢性疾病，如帕金森病、糖尿病、甲状腺功能低下、高血压、硬皮病等，这将需要长期服药治疗，这些药物也可能引起便秘。如研究表明：44%慢性便秘患者有睡眠障碍的情况，长期服用安眠药物会影响肠道的蠕动，这将导致或加重便秘[8]。

4 老年慢性便秘西医治疗

其中药物治疗包括泻剂、胃肠动力药、生物反馈疗法等。在药物治疗不佳时，如果患者符合手术指征，也可以予以相关手术治疗。老年慢性便秘泻剂主要为溶积性泻剂、渗透性泻药等，其中容积性泻剂主要由纤维素和其衍生物等组成，具有较强吸水的能力，可以增加粪便的水分，增大粪便体积，使肠道蠕动，其在结肠内可被细菌酵解，增加肠腔内渗透压，则使大便易于排出。这类药物是老年慢性便秘患者理想的治疗药物之一，因为其不被肠道吸收，作用温和、耐受性较好，比较适合膳食纤维摄入较少的老年人。但有些患者会出现腹胀、腹痛等不适感，因此服用这类药物时应该注意多饮水[9]。渗透性的泻药主要有聚乙二醇、乳果糖，其临床疗效较好，不良反应也较少。研究表明[10]采用芪蓉润肠口服液联合聚乙二醇治疗的患者，治疗有效率可达到了92.31%，其有效率高于单独使用芪蓉润肠口服液来治疗的人，这说明聚乙二醇与有关药物的联合使用，在改善患者便秘的方面具有良好效果。此外，聚乙二醇在消化道内不会被吸收及代谢，因而不会影响电解质及脂溶性维生素的吸收，具有良好的安全性。综上所述，老年人慢性便秘采用芪蓉润肠口服液联合聚乙二醇的治疗效果显著，这值得临床借鉴与学习。此外，益生菌及其制剂可作为慢性便秘的辅助药物，对各种原因导致肠道菌群紊乱的患者，可通过改善肠道微生态环境，进而缓解便秘，研究表明[11]益生菌培菲康联合乳果糖治疗便秘有效，尤其在改善老年慢性便秘患者方面疗效更好，有利于提高了便秘老年患者的生活质量，并且两者联合使用也可减少腹胀、腹泻等不良反应的发生。因此，对于老年便秘患者，微生态及其制剂联合乳果糖也是值得临床借鉴与学习的。除此之外，盐类泻剂如硫酸镁与刺激性的泻剂如酚酞、 蒽醌类药物，因其导泻能力迅速且强烈，可引起水电解质紊乱等不良反应，长期服用刺激性泻剂容易出现依赖性，甚至可导致肠道黑变病。故老年人一般应用较少。如果溶积性泻剂、渗透性泻药效果不明显时，可加用胃肠动力药，代表药物为莫沙必利，其为5-羟色胺受体激动剂，它通过刺激胃肠道肌间神经丛5-羟色胺受体，增加乙酰胆碱的释放，则产生促胃肠道的作用，对老年便秘有一定疗效。在治疗症状较重的排出道梗阻性便秘时，因润滑性的泻剂多含有油脂，用其灌肠可作为临时性干预措施。其他药物包括鲁比前列酮、利那洛肽是较新的临床用药，已通过了相关临床实验，但应用于老年人时，还应全面评估患者的心脑血管情况，以小剂量开始，密切监测患者不良反应及生命体征情况[12]。生物反馈治疗是患者在专业治疗师的指导下，通过协调腹部及骨盆部肌肉来恢复正常的排便模式，使盆底肌群建立正确的协调性， 以达到排便的目的，以此改善患者的症状，提高其生活质量[13]。经非手术治疗效果不佳时，其检查显示有明确病理及解剖改变者，且症状严重，便秘无明显缓解的患者，可考虑手术治疗。因创伤小、术后恢复较快的优点，腹腔镜手术被广泛应用。但老年人全身基础疾病相对较多、手术风险也较大，医生应全面权衡手术治疗的利弊，严格掌握手术指征和手术的方式，做出最有利于患者的治疗方案。

5 老年慢性便秘中医治疗

现代医学对老年性慢性便秘的治疗在远期效果上有一定的缺陷性，因其发病率高，病因病机复杂，从长远来看，现代医学对便秘的治疗效果不理想，容易产生耐药，不合理的用药可能导致大肠黑变病。外科手术短期效果较明显，但创伤较大、术后可能发生并发症，老年人不一定能够耐受。近年来，中医疗法的应用，对便秘的治疗取得了一定的成效。中医疗法在治疗老年性便秘因其独特的优势，获得了比较肯定的疗效。然而中医在该病的研究存在不足：首先，其缺乏临床研究及实验室研究的相关资料的大量支持；其次，其相关文献大多为经验总结，缺乏科学性。由于中医治疗便秘的方法有很多，慢性便秘的老年人，应根据自己的实际情况来选择的适合自己的中医治疗方式。其中，在应用中药方面，以五仁汤为主的加减方，具有补气润肠通便的功效。其主要适用于大便难解，年老血虚，津枯肠燥的便秘患者，如果老年人体质较虚，则可加入肉苁蓉、核桃仁来补虚润肠。以济川煎为主的加减方，具有温肾益精，润肠通便的功效。适用于肾虚型津液不足的老年便秘患者，如果肾虚较重的人，可加熟地黄；如果气虚重的人，可加黄芪，党参等。以益气润肠方为主的加减方，适用于气血虚的老年便秘患者。如果脾胃虚弱的便秘患者，可以予以白术散加减，以达到燥湿利水、运脾通便的功效。常用的治疗老年慢性便秘的中成药有：具有润肠泄热、行气通便功效的麻仁丸，其主要用于胃肠有热，导致津液不足的便秘患者。对于长期卧床的老年习惯性便秘患者，可予以具有泻热导滞，润肠通便功效的通便灵胶囊。在血热阴虚，肠燥便秘所导致的患者中，可以用地黄通便口服液来辅助治疗，其具有养血生津，润肠通便的功效。总之，老年慢性便秘，因老年人特殊的生理、病理特点，用药应谨慎，应充分考虑到患者的具体情况。此外，中医其他治疗方法在临床上也取得相应疗效，临床研究表明，穴位埋线、穴位贴敷及推拿等是指通过针灸理论治疗疾病的原理，采用药物线、药物或手法来刺激经络、调节气血、以达到阴阳的平衡，有效的降低了药物对于胃肠道的刺激，在老年慢性便秘治疗中效果显著，无严重不良反应，具有较高的临床借鉴价值[14]。在老年慢性便秘治疗中针灸的运用效果较为显著，钟峰[15]等电针大肠合穴下合穴配穴治疗便秘，电针组的一周排便次数 、排便艰难程度、均得到显著改善。综上所述，在治疗老年性便秘方面，中医有其丰富的经验,可以根据患者病情的不同，选择个体化的治疗方案，使肠道功能得以恢复，且安全较高、不良反应较少 、药物依赖性较少，值得深入研究与推广。

6 老年慢性便秘预防

《内经》曰“上医治未病”。未病先防、既病防变的观念指导着我们改善生活方式以达到治病的目的[16]。因此，老年慢性便秘除了必要的临床治疗外，老年人也应该改善自己不良的生活方式及生活习惯。具体方法如下：首先，应养成定时排便的习惯，最好在早晨定时排便，每天可排便1～2次，因为良好的排便习惯有利于维持肠道蠕动的规律性，同时，应尽可能在排便时，不受外界干扰，排便时不看报纸、不使用手机，以免影响注意力，干扰排便这样才能有利于形成有序的条件反射，形成良好的排便规律。值得注意的是，不论何时出现便意，都应该及时排便，如果不能及时排便，而抑制便意，可使排便习惯遭到破坏[17]；其次，还应该纠正不良的饮食习惯，如挑食、偏食、食品太过精细、饮食辛辣等习惯，应该一日三餐定时定量，饮食清淡营养、摄入足够的水，这样做有利于维护肠道功能稳定，避免肠道功能紊乱。老年人还应该减少高脂肪食物的摄入，增加膳食纤维的摄入，这样有利于刺激和促进肠道蠕动[18]。研究表明，蜂蜜作为一种药食同源的物质，在老年便秘者有一定的作用，蜂蜜性味甘、平，具有润肠通便的功效，常服用具有润肠通便、 润肺止咳、补中益气等作用，可用于治疗较轻的老年便秘，早晨空腹服用较为适宜，如果便秘严重的患者，配合睡前服用效果明显[19]；研究表明，规律的生活方式与适宜的运动对预防老年慢性便秘效果明显。所以，为维持正常的生物钟规律，使胃肠道的调节功能在中枢神经系统的管理下处于稳定状态，这可减少便秘的发生，老年人应该按时作息，避免熬夜。在日常生活中过度劳累可使食欲减退，影响正常饮食，也可导致肠道消化和吸收功能紊乱，增加便秘发生概率。因此，老年人应做到劳逸结合，在身体条件和天气良好的情况下，应该参加适宜的运动，例如步行、慢跑等，对预防便秘有一定帮助。肥胖的老人还应注意控制体重，研究表明，减轻体重有利于改善肠道蠕动功能，对便秘的缓解有一定好处[20]；因为便秘，很多老年人会选择泻药，长久泻药的使用，会减弱肠道的敏感性，从而形成耐药，造成难治性便秘；有些疾病，入肛裂、痔等，会诱发或加重便秘，因此，及时治疗这些疾病是非常有必要的。最后，精神因素，如抑郁、焦虑等，易造成肠道功能紊乱而引起便秘。反过来，长期便秘也会使精神负担加重，进而又加重便秘程度[21]。因此，老年人应该注意精神心理的调节，保持乐观积极向上、豁达的心情，以预防便秘。研究表明，乐观、积极、豁达的状态可通过中枢神经系统的调节而避免或减轻便秘。除了患者自身的努力外，在临床工作中，我们应该积极进行卫生知识的宣讲，让患者了解便秘的病因，危害，与防治特点，加强与患者的交流，患者的具体情况，给予患者精神上的支持，引导其形成积极乐观的生活方式， 树立攻克疾病的信心，告知患者发生便秘后不应盲目应用泻剂，可在医生指导下合理应用缓泻剂，也可以通过日常生活习惯的调理，使便秘的问题逐渐得到根本上的缓解[22]。此外，对于老年人，应提醒他们排便时勿用力过度，以防心血管类疾病的发生。如果患者有心理精神等相关问题，也可先利用心理量表对患者进行快速筛选及评估，病情程度轻者可给予心理干预治疗，程度重者可进行抗抑郁焦虑等治疗[23]，研究发现，社会及家庭的支持能够帮助老年慢性便秘患者增强治疗的信心。因此，需要患者家属及医务人员的配合，鼓励患者参加社会活动，以得社会其他成员的认可，这样有利于改善患者的心理状态[24]。同样，在社区医院，可让社区医生对患者进行健康宣教，给予生活起居建议，上门随访与监督。在团队中配有中医医师，中医医师可通过门诊，社区健康讲座等途径，向老人进行宣教，运用中医理论和方法预防老年人便秘。

7 小结

随着社会的发展，人口老龄化的进程加快，生活压力、饮食结构、社会心理等因素导致老年慢性便秘患者日益增多。在便秘这个问题，中医与西医各自运用自己的办法来达到治疗的目的，其治疗都有一定的效果。所以，将现代医学和传统医学结合起来，实现优势互补，可以减少患者的痛苦、提高患者的生活质量，也可以达到预防心脑血管疾病等发生、从而减少医疗资源的支出。因此建议中西医结合来治疗老年慢性便秘，以此发挥西医改善症状和中医综合调理的优势，实现个体化的治疗，从而提高老年人的生活质量。