探讨显微镜下微创松解治疗肘管综合征的临床疗效

阿里木江·阿迪力，伊力亚尔·阿不都斯木

（新疆医科大学第六附属医院 手足显微外科，新疆 乌鲁木齐）

0 引言

肘管综合征是一种外周神经疾病，也被称为迟发性尺神经炎，其发病率略低于腕管综合征，也属于临床中常见的疾病[1]。治疗该疾病主要采用手术的方式，术式有神经前置术、神经松解术等，在过去，神经前置术应用较多，但近年来得益于医疗技术的更新进步，在显微镜或其他显微器材的观察下，能够更加精细地操作，神经松解术的效果更理想，并且由于术野更理想，对尺神经及其周边的组织损伤近一步下降[2]。本次研究中，选取本院收治的62例肘管综合征患者参与研究，行显微镜下微创松解治疗，取得令人满意的疗效，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院选取2017年10月至2018年10月我院收治的62例微创松解治疗的患者，其中男性39例，女性23例；年龄28～65岁，平均（49.32±7.16）岁；依据顾玉东[3]制定的评定建议，62例患者中，轻度13例，中度31例，重度18例。

纳入标准：患者自愿参与本次研究，签署知情同意书，并取得院伦理委员会批准；术前行肌电图、X光等检查，符合显微镜下微创松解治疗的手术指征。

1.2 方法

麻醉方式，臂丛神经麻醉，患者取仰卧位，消毒铺巾后，开始手术。首先患者患肢行上臂驱血上止血带，然后将患肢向外伸展，放置于事先准备的手术桌上以方便手术。于肘关节内侧做7～10 cm的切口，切口需沿着尺神经的走向，之后切开软组织，暴露尺神经沟中的尺神经，通过显微镜观察尺神经在近端Struthers弓、远端的指伸屈肌腱、肱骨内上髁、肘管等位置常见的嵌压部位是否发生嵌压，如存在，则解除相关部分对尺神经的压迫，解除时，注意观察尺神经与周边血管、神经、周边组织的黏连情况。显微镜下，细致分离并保护尺神经伴行血管，同时注意清除尺神经周边的炎性组织和瘢痕组织，为尺神经功能的恢复创造有利条件，切开神经外膜，观察尺神经的病变情况，行神经松解治疗。在确定尺神经的压迫得到松解解除后，将其放置在良好软组织床上。术者屈伸患者患肢肘关节，将尺神经的张力调整至理想状态，期间观察是否存在压迫和脱位的情况，之后在尺神经表面喷洒安奈德等激素类药物。对于重度肘管综合征且存在爪形指畸形的患者，同时行手内在肌功能重建术，以提升患者术后的恢复质量。

术后，将患者患肢伸直固定，给予营养神经药物以辅助治疗。在术后的2周后，视患者恢复情况，逐步开始康复锻炼，定期复查肌电图。术后患者出现肘关节活动受限，可在创口恢复后，采用推拿以及敷药等治疗方式，从而促进患者肘关节功能的恢复。

1.3 观察标准

术后对患者维持6～12个月的跟踪随访，统计患者是否存在神经损伤，切口的愈合情况，以及肘部、腕部、手部功能的恢复情况。

对比患者治疗前，以及治疗6个月或12个月后的生活质量评分，采用我院自制腕管与肘管综合征患者生活质量评分量表从社会功能、日常生活功能、心理状况、上肢功能四个方面对其进行评价，每项得分5～25分，得分越高，其生活质量越高。

应用《中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准》[4]评估疗效，分为优、良、可、差。

1.4 统计学分析

应用统计学软件SPSS 22.0对资料进行分析处理，患者的计量资料应用（）表示，采用t检验，计数资料应用（%）表示，采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的恢复情况

62例患者，未出现神经损伤，切口均为一期愈合，随访时间6～12个月。术后6个月、12个月行肌电图复诊，患者的尺神经传导速度明显改善，患者手部麻木感明显减轻，中重度患者术前存在的肌力下降、手部肌肉萎缩均得到缓解或控制，通过后期康复锻炼，得到较为理想的恢复。极少部分重度患者术前存在爪形指，术后手部功能恢复差强人意。

2.2 患者的生活质量

患者治疗后的生活质量显著高于治疗前（P＜0.05），差异存在统计学意义，见表1。

表1 患者治疗前后生活质量

时间 例数 社会功能 日常生活功能 心理状况 上肢功能治疗前 62 14.25±3.26 15.48±4.62 16.62±4.3613.62±4.72治疗后 62 21.36±2.25 22.31±1.36 21.37±1.4820.85±2.48 t 14.134 11.167 8.123 10.677 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 疗效评定

患者上肢功能恢复评价，其中优33例，良18例，可7例，差4例，优良率82.26%。

3 讨论

肘管综合征采用原位松解术治疗的疗效经临床循证验证，得到广泛认可，但在是否切开神经外膜减压或行束间松解，还存在争议。郭春云等[5]行原位松解术治疗9例肘管综合征患者，对其随访15个月，依据Messina指数分级，优5例，良2例，可2例。田敏涛等[6]采用内窥镜治疗的80例肘管综合征患者，在术中，切开神经外膜，相较于传统开放手术治疗肘管综合征，其临床疗效无明显差异（P＞0.05），但微创内窥镜治疗发生神经损伤的情况更少。在显微镜或内窥镜的指引下，获得更理想的术野，对尺神经病变处行神经束间松解减压，能够直接接触尺神经传导的问题，还会加快患者术后的恢复。

在本次研究中，笔者认为是否行神经外膜减压或束间松解，主要取决于术中对尺神经的观察，尺神经的颜色，周边的血流状态均能够反应病变的程度，视患者具体情况决定是否束间松解治疗。轻度肘管综合征患者，神经病变程度较轻，其发病原因主要为周边组织的嵌压所致，因而不需行神经外膜切开或束间松解治疗，以减少过多的医源性损伤。中重度患者，神经病变情况较为严重，可在显微镜下，行神经内外松解治疗，但不需要将神经外膜与神经束膜整体切除，以免影响神经功能的恢复。此外，笔者还给予患者安奈德表面喷洒，起到抗菌消肿的效果。

在实施显微镜下微创松解治疗时，需注意一下事项：①术中观察尺神经及其周边的组织与尺神经的黏连情况，确定其位置关系。②术中神经松解治疗时，需要在显微镜或内窥镜等放大视野的器材引导下精细操作，注意保护患者的周边组织、血管及神经。③术中神经暴露要充分，松解的神经要游离一定长度，以解除所有的压迫。④术中神经松解的标准为显微镜下看到外膜血管及束间血管充盈[7]。⑤操作时，要精细，将松解后的神经放置于良好的软组织上，以促进患者的术后恢复，减少再次发生压迫的风险，为神经功能的恢复创造有利条件。在本次研究中，通过显微镜下松解治疗肘管综合征，62例患者，获得不同程度的恢复，总体恢复情况良好，优良率为82.26%，处于较为理想水平。同时，患者的生活质量得到显著改善。

综上所述，显微镜下微创松解治疗肘管综合征，其疗效确切，显著提升患者的生活质量，具有较高的临床应用价值，值得推广。