清热消浊健脾法治疗肥胖2 型糖尿病的经验介绍

娄妍，余旭，孙心怡，缪鋆鋆，徐巍龙，周静波

(南京中医药大学附属医院/江苏省中医院，江苏 南京)

0 引言

内分泌代谢性疾病中较为常见的是糖尿病、肥胖、高尿酸血症、痛风、高脂血症等，其中肥胖患者中，2 型糖尿病患者占比较多。相关资料表明肥胖是发生2 型糖尿病的重要危险因素之一，约50%的肥胖患者未来有可能患上糖尿病[1]。因此，患病群体的日益庞大直接导致了更多的学者开始重视对肥胖病及2 型糖尿病发病机制、临床用药等的研究。众所周知，环境因素对肥胖病和2型糖尿病发生发展影响较甚，不良的饮食习惯直接导致过度的内脏脂肪堆积，脂解作用比抗脂解作用更为活跃，血液中游离脂肪酸增多，引起糖脂代谢异常，最终更强烈的诱导了2 型糖尿病、肥胖病及相关心血管疾病的发生[2]。而本身有糖尿病病史的患者由于体内存在胰岛素分泌相对(绝对)不足或胰岛素抵抗[3]，脂代谢、血液流变学等相关异常代谢性指标较无糖尿病病史的患者明显增高。因此，对于2 型糖尿肥胖病的高危患者来说，既要积极改善饮食生活习惯、减轻体重体脂，也需要积极控制血糖、血脂。目前现代医学治疗手段相对有限，且存在长期用药后的潜在风险，如肥胖糖尿病患者长期使用胰岛素进一步致体重增加，长期使用减肥药物可能存在肝肾功能异常等风险，因此，中医学在此背景下逐渐发展，积极运用中医中药治疗肥胖2 型糖尿病甚至其他相关性代谢疾病有广阔的进步空间。

祖国医学中，对于肥胖2 型糖尿病没有明确论述，但有部分消渴病的描述亦可用于肥胖2 型糖尿病患者。其病因病机与消渴病大致相同，整理如下。

1 病因分析

1.1 饮食不节

脾胃属土，属中焦，为“气血生化之源”，生理上，胃主受纳，脾主运化，“脾为胃行其津液”[4]。先有《素问·至真要大论》曰“诸湿肿满，皆属于脾”，后有《医宗必读·痰饮》曰“脾为生痰之源”，可见若脾失健运，水液内停，则变生痰湿之邪[5]。胃为“水谷之海”，胃主通降，以降为和，若胃失和降，浊气上泛，清气不降[6]，正如《素问·阴阳应象大论》云“浊气在上，则生真胀”[7]。可见若饮食失节，食滞胃脘，食伤脾胃；或长期过食肥甘厚腻之品，损伤脾胃，致脾胃运化失司，均可发而为患。

1.2 情志失调

五志喜、怒、思、悲、恐的变化影响到相应的脏腑机能活动，如心有余则笑不休，肝由余则怒不止等。同样，过喜伤心，过怒伤肝，过思伤脾，过悲伤肺，过恐伤肾[8]。可见情志失调直接影响肝、心、脾、肾等重要脏腑的运化[9]。如周学海《读医随笔》云：“若肝之疏泄失常，气机不畅，郁而化火，致脏腑功能失调”[10]。《素问·举痛论》所说：“喜则气和志达，营卫通利”[11]。《素问·宣明五气篇》云：“精气并于肺则悲”。如长期五志过极，或伤肝耗脾，或伤心及肾，或脾失运化，至水谷精微物质无以正常输布，可见痰湿内蕴，日久邪实化热，致痰热积滞，或湿热郁结，发而为疾。

1.3 劳逸失度

劳逸结合，精神乃平，如果劳逸失度，或长时间过于劳累，或过于安逸静养，都不利于健康，可导致脏腑经络及精气血津液神的失常而引起疾病发生[12]。因此，劳逸失度也是内伤病的主要致病因素之一。劳逸失度，疲乏伤本，致肝肾亏耗，火热熏灼，痰火内蕴，损伤脾胃，脾胃运化失司，终致疾患。劳逸失度在肥胖消渴病患者中并非主要病因，但仍需重视劳逸结合在疾患发生发展过程中的重要性。

1.4 禀赋虚弱

陈复正在《幼幼集成》云：“胎弱者，禀受于气之不足也。子于父母，一体而分，而禀受不可不察。如禀肺气为皮毛，肺气不足，则皮薄怯寒，毛发不生；禀心气为血脉，心气不足，则血不华色，面无光彩；禀脾气为肉，脾气不足，则肌肉不生，手足如削；禀肝气为筋，肝气不足，则筋不束骨，机关不利；禀肾气为骨，肾气不足，则骨节软弱，久不能行”[13]。可见先天禀赋不足失多种脏腑疾患的发病根本。就消渴病而言亦与先天禀赋密切相关。先天禀赋不足，五脏柔弱者，其先天之本亏虚，脾胃运化不及，易发为消渴，内生痰湿、湿热。《外台秘要》谓之“三消者，本起于肾虚”，则解释了肾脏柔弱与消渴发病的密切关系[14]。

2 病机分析

2.1 脾虚湿盛证

脾胃同居中焦，共奏受纳运化水谷之功[15]。肥胖消渴病的患者大多有饮食不节、嗜食肥甘厚腻；或者长期劳逸失度；或因情志失司影响脏腑机能，终致脾胃运化功能失司，脾本主升，若脾气亏虚，水谷精微无以输布全身，胃本主降，若胃气阻滞，胃络瘀阻，胃失所养，则脾胃变生诸症而致病邪壅滞于中腑，痰浊湿邪内生。因此脾虚湿盛是最常见的证型。该型患者大多形体偏胖，常见胸脘满闷、四肢困重、大便稀溏、乏力疲倦、精神困顿等症状，皆属脾胃失健、痰湿内停的症状。舌淡胖边有齿痕、苔白滑或白腻，脉细滑，证属本虚标实。

2.2 湿热内蕴证

由于脾失健运，胃失和降，湿浊之邪长期蕴结于体内，日久化热，湿热相交，内蕴于内，可能发展成为肥胖消渴病另一较为常见

的证型，即湿热内蕴证。其患者大多因过食肥甘厚腻，致中焦壅滞、痰湿内蕴，脾胃升降失衡，胃纳太过而脾运不及，痰湿化热，湿热相结，积于中焦。或者各种原因致脾气亏虚，无以为胃行其津液以润胃土，胃失濡润，胃阴不足，则胃热内生，胃热则消谷善饥，该证型患者常见消谷善饥、口干、大便秘结、小便赤涩、渴欲饮水等症状。舌红，苔黄厚腻，脉弦滑，证属本虚标实。

2.3 痰瘀互结证

肥胖消渴发展至后期，脾胃长期亏虚，痰湿、湿热等邪气郁积愈重而致气机受阻，气阻血滞，血行不畅，瘀阻脉络，导致痰瘀互结[16]，相反，若痰瘀互结致血瘀气滞，则津液运行受阻，又聚而为痰，正如《血证论》有云“须知痰水之壅，由瘀血使然，……然使无瘀血，则痰气自有消溶之地”，这说明痰津血同源，痰瘀不仅互相渗透，而且可以相互转化，痰瘀互结，停于体内发而为患，由此可见，痰湿和瘀血既是肥胖消渴病的致病因素，又是其病变过程中的病理产物，二者互为因果、合而致病，痰瘀互结证常见于病程较长的肥胖消渴病患者，其体型仍较肥胖，肢体麻木或刺痛，入夜尤甚，或肌肤甲错，面色晦黯，口唇及舌质紫黯，或舌有瘀点瘀斑，脉涩[17]，证属本虚标实。

3 验案举隅

3.1 验案一

徐某，男，46 岁，患者2015 年1 月单位体检时发现血糖升高，生化示：葡萄糖9.2mmol/L，未予特殊重视，体型腹型肥胖，后患者多次就诊于外院(鼓楼医院)并复测血糖均明显升高，诊断为2 型糖尿病，起始予二甲双胍片0.85gqd 控制血糖，患者间断服药。2016 年复诊时测空腹血糖9.mmol/L，餐后2h 血糖13.7mmol/L，调整方案为二甲双胍片0.85gbid+阿卡波糖片50mgtid 控制血糖，因加用阿卡波糖后胃肠道反应明显，遂停药，自诉未系统监测血糖，平素饮食不节制，嗜食肥甘油腻及甜品，缺乏运动。2017 年5 月9 日患者因“口干多饮间作4 年，乏力1 月余”为主诉来我院门诊就诊，时测随机血糖13.7mmol/L，患者要求住院治疗，遂收入病房进一步系统治疗并筛查糖尿病相关并发症。入院后测量身高175cm，体重85.9kg，BMI 28.0，完善相关检查异常指标如下：葡萄糖耐量试验(0-30-60-120-180min)：11.68-13.52-16.34-18.36-17.97mmol/L；C 肽 释 放 试 验(0-30-60-120-180min)：1.71-2.16-2.27-2.86-2.72ng/mL；糖化血红蛋白(HbA1c)：11.4%；生化：肝肾功能未见异常，总胆固醇(TC)6.8mmol/L，甘油三酯(TG)4.21mmol/L；腹部B 超：轻度脂肪肝、肝囊肿；颈动脉、椎动脉彩超、双下肢动静脉彩超均未见异常。入院后，患者因个人原因强烈拒绝注射胰岛素，故结合患者实际血糖情况及自身需求，拟定治疗方案为“二甲双胍片0.85 bid+西格列汀片100mg qd+中药煎剂”降糖。

3.2 中医四诊概要

望：神清，精神可，头颅无畸形，形态无异，牙龈无红肿、出血；舌偏红，苔黄厚腻；闻：呼吸如常，无恶心、呕吐、呃逆、太息等；无口臭、汗臭、身臭；问：消谷善饥、口干、平素疲乏无力，肢体倦怠，大便秘结，无腹痛腹泻，无恶心呕吐；切：脉弦滑；结合患者四诊概要，辨证为“湿热内蕴证”，治拟“清热消浊健脾”，具体拟方如下：生地黄15g、知母10g、川连3 g、虎杖15 g、黄芩10g、天花粉15g、法半夏10g、地骨皮10g、玉米须15g、茯苓20g、荷叶20g、生苡仁20g、绞股蓝15g、陈皮10g、生山楂20g。共3 剂，水煎服，日1 剂，早晚温服，并嘱患者住院期间严格控制餐食，并适量运动。服用3剂后，患者诉口干减轻，乏力稍有好转，患者舌脉同前，予原方续服4 剂。7 剂后，患者诉乏力明显减轻，口干不显，于医院规律监测七段血糖：空腹血糖8-9mmol/L，餐后2 小时血糖10mmol/L 左右，体重：84.1kg。患者因个人原因要求带药出院，回家自行监测血糖并定期门诊就诊。2017 年6 月6 日，患者至我科门诊随诊，诉无明显乏力不适，口干明显减轻，一周适度运动2-3 小时，自诉偶有食辛辣刺激之品，故大便干结难解，便后纸上有少量鲜红血迹。自测空腹血糖6-8mmol/L，餐后2 小时血糖8-9mmol/L 左右，体重：83.1kg。望其舌偏红，苔薄腻中有裂纹，脉弦，原方去绞股蓝、生山楂、黄芩、法半夏，加决明子15g、火麻仁15g，地锦草15g，地骨皮加至15g，陈皮减至6g。共14 剂，水煎服，日1 剂，早晚温服，并嘱患者继续合理节制饮食，适量运动。2017 年6 月20 日，患者至门诊随诊，诉无特殊不适，要求续方继服。患者自诉因工作地点原因，当地医院无DPP-4 抑制剂购买，已自行停药10 余天，二甲双胍因晚餐时间不定，已减为0.85gqd，自测空腹血糖5-7mmol/L，餐后2h 血糖7-8mmol/L，今晨空腹血糖：5.1mmol/L，体重：81.7kg。中药原方继服1 月。2017 年7 月17 日，患者至门诊随诊，诉无特殊不适，二甲双胍已停，仅服中药，适度运动，饮食控制较为严格，自测空腹血糖5-6mmol/L，餐后2 小时血糖7-8mmol/L，体重：78.9kg。嘱其坚持服药3 个月，巩固疗效，嘱其平素注意低盐低脂糖尿病饮食，适度运动，可练习八段锦强身健体。后患者定期于我院门诊随诊，持续服用中药，辨证调整加减，自诉未见明显不适，自觉精神状态佳，自诉现空腹血糖5～7mmol/L，餐后2h 7～9mmol/L，体重75kg 左右。

4 病例讨论

患者中年男性，初诊时体重85.9kg，平素喜食肥甘厚味之品，久坐久卧，疲于运动，体型腹型肥胖，有消谷善饥、口干、疲乏无力、倦怠、大便秘结等症状，舌偏红，苔黄厚腻，皆为湿热内蕴之象。患者嗜食荤腥油腻，致脾胃运化功能失司，脾胃无以运化，膏脂厚浊蕴积体内，精微物质无以输布于四肢，则疲乏无力，四肢倦怠，体态臃肿；邪阻中焦，精不上呈，则口干欲饮水；脾气亏虚，无以为胃行其津液以润胃土，胃失濡润，胃阴不足，则胃热内生，胃热则消谷善饥，舌偏红，苔黄厚腻，脉弦滑，皆为湿热内蕴之象。方中生地黄清热生津滋阴；知母性寒质润，具有清热泻火，滋阴润燥之效；川连性寒味苦，属治中焦湿热之要药，黄芩-黄连属于清热燥湿配伍的经典药对，二者皆属苦寒之品，均能清热燥湿、泻火解毒，常相须合用同治湿热。近年来，药理研究表明黄连具有较好的降糖效果，较为公认的研究机制是黄连素通过激活AMP 依赖的蛋白激酶途径，改变了GLUT4 活性从而调节胰岛素敏感细胞的葡萄糖转运过程[18-19]从而影响了血糖的调节。黄芩中的黄芩苷能通过激活AMPK 途径调控糖、脂代谢，增加葡萄糖的消耗[20]，且黄芩苷对胰腺有较好的保护作用，改善机体的胰岛素水平[21]。虎杖、天花粉、地骨皮、绞股蓝亦具有清热之效，以达治疗湿热之目的，其中天花粉、地骨皮均为现代药理研究中具有降血糖之功效的中药；湿热相结，还有一个重要的途径祛邪，就是利水渗湿，因此方中用既有利水消肿之效，又有消浊消脂之功的玉米须、茯苓、荷叶、生苡仁、生山楂，共奏清利湿热，渗湿消脂，其中生苡仁又有健脾功效，故合方而用，共奏“清热消浊健脾”之功。患者服药后，口干乏力明显好转，体重下降，血糖控制良好，也说明了中医药治疗肥胖2 型糖尿病的有效性。

5 结语

清热消浊健脾法治疗肥胖2 型糖尿病，从根本上抓住病机，利用中医辨病辨证、辨证论治的优势治疗疾患。近年来中医对肥胖2 型糖尿病的研究不断深入，其病因病机及辨证分型与现代医学的关系不断被揭示，中医药治疗肥胖2 型糖尿病叶不断被大众认可，无论是在减轻患者症状，还是改善实验室指标方面，都取得了一定的疗效，但仍存在的一定的问题。因此，在未来的中医药发展之路上，我们需进一步借助于现代医学的科学实验方法，发挥中医药多靶点、多环节的特色，结合现代医学的研究进展，为肥胖2 型糖尿病提供更充分的理论与实践依据。