住院医师规范化培训中以临床岗位胜任力为核心的教案实例分享

武庚，武杨，赵富生*，白云龙，杨磊，张珍，潘秀丽，吴宪，邓卫红

(1.牡丹江医学院，黑龙江 牡丹江；2.牡丹江医学院红旗医院，黑龙江 牡丹江；3.佳木斯大学临床医学院，黑龙江 牡丹江)

0 引言

住院医师规范化培训(住培)是国内外毕业后医学教育的主要形式，其目的是以提高职业素养及临床规范诊疗能力为主的系统性、规范化培训，经培训后的住院医师具有独立地、规范地承担该专业常见病、多发病的临床诊疗能力[1,2]。情景模拟教学是一种经历式教学方法，学习形式多样灵活，适合在住培中应用[3,4]。住培的内容和标准要求以临床岗位胜任力为核心[5,6]，教案质量是实施教学的质量保障之一，教案撰写以临床岗位胜任力为指导，培养住培学员的临床岗位胜任力。

1 情景模拟教学用于住院医师规范化培训

无论是中国国家卫生健康委员会[7,8]，还是其他国家毕业后医学教育委员会，对住院医师规范化培训的基本要求都有明确标准，其目的就是确保培训的同质性[9]。然而，规范化培训的住培学员的教育背景、工作经历千差万别，同时也存在理论认知结构和临床实践能力的差异[10,11]。因此，采取灵活多样的授课形式，引导规范化培训的住培学员认识新知识、解释新知识，达成和已有认知结构的快速同化、融合和运用，并形成认知体系[12]，使培训效率达到最大化。

此外，随着社会的发展，医疗环境也发生了巨大变化。如患者住院时间缩短，医疗法规逐渐完善，临床医生科研等工作压力大，医学院附属的教学医院接收的培训人数增多，新兴医疗技术不断涌现，标准化、流程化的医疗模式等等，使得传统的临床实践教学模式逐渐受到限制，即，不能像以前一样年轻医生跟着上级医生边做边学习，逐渐就学会了。顺应医疗环境的变化，新的教学模式呼之欲出。情景模拟教学法作为一种能够提高和维持医护临床技能的培训形式受到世界认可，是一种新型的教学手段和突破传统的学习模式。该法在医学教育中应用至今，研究证实该教学法尤其是运用于住培教学效果尤佳，我院的住培学员培训过程中也证实了这一点。

2 撰写教案以临床岗位胜任力为核心

以临床岗位胜任力为核心的住院医师规范化培训，既符合我国新形势下对医师临床岗位能力的新要求，同时也是为提高当前医疗机构的诊疗水平和服务质量提供保证[13]。提出以临床岗位胜任力为核心的住院医师规范化培训思路，也是为医院住院医师规范化培训工作提供保证[14,15]。

住培教案从撰写到成熟，可以达到授课要求经历五个关键环节：(1)教案撰写前评估医院住培学员临床岗位胜任能力及水平；(2)根据住培学员实际情况，制定授课教学目标；(3)选择、讨论、确定入选教案的临床病例或入选教案的教学元素；(4)根据临床技能实验教学中心硬件条件；(5)课程运行前临床教师预演教案-教案修改-住培学员预演教案-教案再修改-进入授课状态-接受反馈意见-教案再修改。教案从撰写到成熟运用于课程的五个环节始终围绕临床岗位胜任力为核心。

教案撰写素材来源，以临床岗位胜任力为核心思路，以实用性、通科性为原则。教案素材来源包括正确规范的诊疗习惯；危机意识的培养；危机的处置能力；常见问题的诊疗流程，必要的沟通技巧等教学元素。

在情景模拟教学授课过程中，住培学员需要根据教案的设置实施救治，与团队配合，采取处置手段，完成救治过程。在实践中住培学员要重新完成自己的知识构建并直面自己解决问题的能力。情景模拟教学课堂上，教师应真诚鼓励参与其中的住培学员，尤其是在该学员解决问题能力不如人意的时候。系统的情景模拟教学实践，着重培养住培学员对突发情况的处置能力、团队协作能力和临床综合能力。正是由于这种不断地、反复地实践，提供了住培学员临床综合能力得到训练和的平台，这也就是情景模拟教学的魅力所在。

在实施教学过程中，始终贯穿以临床岗位胜任力为核心，对住培学员临床操作技能、常见疾病诊断与鉴别诊断、常用临床辅助检查、临床思维建设等方面能力培养。不仅立足我院住培学员的实际情况，还根据住培学员的自身特点和学习需求，适当扩大教育专业范围。

3 教案撰写按板块涵盖教学元素

3.1 教案Ι--临床危重症的识别和救治能力板块

危重症的紧急处理基本上是所有临床医生经常需要面对的问题。对临床危重症及早识别，并予以恰当的干预治疗是临床医生需要具备的能力。我们调查了我院2017、2018 和2019 级住培学员的情况。目前，住培学员普遍存在这样的现象：不能极早预判患者的病情恶化，对自己能自如采取恰当的抢救措施缺乏信心；认为自己的急救技能及与团队协作能力还有很大地提升空间，需要实践加强这方面的能力。

鉴于这种较普遍的状况，力求在住培过程中，采用情景模拟教学达到如下培训目的。(1)提高住培学员的临床技能综合应用水平和临床思维能力；(2)提高住培学员团队协作以及对突发事件的处理能力；(3)提高住培学员良好的心理素质及医患沟通能力；(4)提高住培学员对危重症病人的识别和救治能力。

场景概述一

患者，男，43 岁，午餐后中上腹痛2 小时，伴恶心呕吐，被送入急救中心。既往有高血压史，规则服药。

教学目标：腹痛患者的问诊内容。

场景概述二

你是急诊科医生，现在是15：00， 急诊120 人员送来一位男性腹痛患者。

教学目标：与急诊120 人员交接的常规内容。

3.2 教案Ⅱ——急诊医学板块

急诊医学是一门研究急性病、慢性病急性发作、急性伤害和急性中毒诊治的学科。我们调查了我院2017、2018 和2019 级住培学员，调查显示如果遇到猝死、溺水、电击伤等情况，他们表示自己不会进行相关的急救处理；还有的表示可以尝试处理；也有的表示自己会进行相关的急救处理。当前住培学员临床独立工作能力还远远不够，面对紧急情况的处理也略显生疏。此外，急诊发生区也是纠纷高发区，患者及家属焦躁不安的情绪较重。这些因素也是撰写教案要考虑的因素。

情景模拟教学培训目的包括：(1)住培学员掌握急诊病人的病情分级；(2)掌握常见急症的症状和鉴别诊断，对常见急症进行基本正确和独立的急救诊治；(3)掌握各种常用的急救技术和方法。

我院在撰写教案时参考我国规范化培训内容主要包括：院前急救、基础生命支持、高级心血管生命支持、高级创伤生命支持、灾害医学、急诊沟通技巧等等。通过系统地撰写教案，实现把住培学员培养为动手能力强、应变能力快的住院医师的目的。通过拓宽知识面，打破学科界限，围绕问题撰写教案，并且激发住培学员学习的主动性和有效运用知识解决突发事件的能力，形成完整的培训体系。

场景概述三

你是门诊值班医生，轮椅推入诊室一名中年男性患者，患者体型正常，神志清，表情痛苦，精神欠佳，面色略苍白，大汗淋漓。

教学目标：胸痛问诊技巧。

胸痛的常见病因，心肌梗死的高危因素。

急诊急救方案。

3.3 教案Ⅲ——住培学员提出亟待解决的问题和临床教师抱怨的问题板块

3.3.1 了解住培学员的日常工作，他们可能面对的问题和仍需要掌握的临床技能与能力。

3.3.2 与住培学员沟通，倾听他们的想法和需求。

3.3.3 总结我们日常的诊疗规范，疾病的鉴别思路，救治过程中的行为规范。

3.3.4 分析临床工作病例中的重点内容，提取可能影响结果或者导致医护人员经常犯错的关键元素。

3.3.5 归纳上级医生抱怨住培学员的共性问题，从中提炼教学元素。

场景概述四

内科病房新入住一位多尿，伴体重减轻的53 岁男性患者。

教学目标：规范问诊流程。

4 同一个教案制作A 版和B 版，用于不同类型的住培学员

随着住院医师规范化培训的深入推进，住培学员综合素质参差不齐的矛盾日益彰显。住培学员之前的学习经历不同，学员的基本素质、理论知识和临床技能的掌握程度不尽相同。有的学员刚刚毕业，临床知识匮乏，对诊断、查体、手术等操作十分陌生；有的学员则走上工作岗位很多年，具有丰富的住院和门诊经验，能够独立担任住院医师工作。此外，住培学员专业领域不同，内科学员注重基本理论和基础业务知识的学习，熟悉内科常见病、多发病的诊断和鉴别诊断、治疗、预防和随访工作，内科学员理论基础知识扎实，而临床操作能力不足；外科学员侧重于临床基础知识及临床操作技能，临床操作能力强而理论知识不扎实等。

住培学员不同的学习经历，不同的专业领域以及不同的临床能力起点，使每个人的认知结构、认知水平能力、行为自控力明显不同。必然导致使用相同培训模式和相同教学内容时教学效果差。对于已经具有相关知识和能力的住培学员可能感觉培训课程太浅，收益不大；而对于缺乏相关知识和能力的住培学员则感觉课程难度较大，学起来较为困难，收获不多。这就严重影响了培训效果。如果能针对这些需求不同的住培学员，在教案撰写时对同一教学元素，有针对性地设计出不同版本的教案，分别适用于不同类型的住培学员，那么，培训效果值得期待。

参照住院医师规范化培训内容和标准，从临床岗位胜任力各维度出发，我院采用住培学员分小组授课，每组8-10 人。同一教案制作A 版和B 版，分别适用于不同类型的住培学员。针对具体特点，因材施教。

场景概述五

患者刘某某，男，78 岁。主因“头痛、恶心、呕吐伴左侧肢体无力3 小时”入院。患者入院后40 小时19：30，于神经内科病房内患者突然在呼吸急促后出现呼之不应，四肢抽动，家属急来医生办公室。

教学目标：

A 版：掌握，癫痫全面发作的快速识别，癫痫全面发作急救的一般措施（发作时、发作控制后）。

熟悉，癫痫全面发作时控制发作首选药物及给药速度。

了解，癫痫全面发作急救过程中病情观察。

B 版：掌握，癫痫全面发作的快速识别，癫痫全面发作急救的一般措施（发作时、发作控制后）。

熟悉，癫痫全面发作时控制发作首选药物及给药速度。

授课地点选在临床技能实验教学中心模拟ICU。场景设置：医生办公室；病房：病床、有墙壁氧，床旁配心电监护仪、吸痰器。用物：听诊器、指尖血糖仪、叩诊锤、口腔护理包、鼻导管、灌肠管，输液器、瓶贴、生理盐水、葡萄糖注射液、注射器、地西泮注射液。角色分工：导师、场景旁白；住培学员；护士(教师扮演)执行医嘱处置；患者(模拟ICU 内超级智能模拟人)；家属1 名(教师扮演)根据住培学员表现，推进剧情按教学目标进行，必要时提醒病情变化。

抽搐发作前、抽搐发作后、抽搐缓解后监护仪及需变化的体征各版本教案都保持一致。不一致的是在情景教学复盘环节根据住培学员的具体实际表现，对癫痫发作建立临床急救思维；能够快速识别诊断；快速合理地救治给予有针对性的实施侧重引导。

情景模拟教学在培训时可根据具体教学目标需要[16,17]，有针对性地撰写教案。情景模拟教学在操作上具有可重复性，可以反复训练。我院采用情景模拟教学模式授课对住培学员的临床思维能力、沟通协调能力、团队协作能力提升很快；提高了医疗质量；保障了医疗安全，切实增强了住培学员在实际临床工作中的自信心。这种培训方法效果良好，值得推广。