李廷荃运用半夏泻心汤经验探析

任壹乐，李廷荃，王雁彬

(1.山西中医药大学，山西 太原；2.山西中医学院附属医院，山西 太原)

0 引言

半夏泻心汤源于《伤寒论》149 条：“伤寒五六日，呕而发热，柴胡汤证具，而以他药下之……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”该方通过调寒热、复升降，使脏腑气机、阴阳气血调和，以达“致中和”的状态。李廷荃教授在临证中，不拘泥于“痞”之范围，凡因脾虚为本，寒湿热内生而致气机不调，出现“上热、中痞、下寒”相兼症者，皆可方证对应、灵活加减，而非定位于哪一脏腑，从而取得良好疗效，现谨诉导师应用经验如下，并附验案加以论述。

1 病机--脾虚为本，因虚致实

李廷荃教授认为“寒热错杂”责之于脾胃，脾属太阴，喜燥恶湿，其气主升，病多属虚；胃属阳明，喜润恶燥，其气主降，病多属实，二者阴阳相和，润燥相济，共同斡旋中焦气机，使之上可升清，下可降浊，则气机调达，病无以生。若因饮食、外邪、久病损伤脾胃，升降失常，正如《素问·阴阳应象大论》所言：“故清阳出上窍，浊阴归下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”[1]其太阴脾病，多脾阳不足，清气不升，饮食不运而见肠鸣腹泻，食不运则气血无以化生，可见头晕、乏力、四肢倦怠，手足不温等全身症状；脾胃虚弱，运化功能减弱，水液不归正化，聚而成湿，饮食、寒湿停滞于胃中，日久蕴结成湿热，阳明胃病，受邪燥化，胃热内生，加之清不升浊不降，火热随气机上逆，可见嗳气、吞酸、口疮、牙痛。在疾病迁延反复的过程中，脾胃虚寒为发病之本，并因虚致实，寒热错杂[2]。

2 主症--上热、中痞、下寒

据临床之观察，其寒热表现常以中为界，有上下之分，上者浊气不降、湿热郁蒸，多见头面部火热之症，临床可表现为头痛、痤疮、牙痛、口疮、耳鸣、目赤等，且多为反复发作，可兼阴虚；在下者多见脾阳不足之像，可有肠鸣腹泻、腹冷、下肢不温；中者枢机上下不通，为痞、为胀、食欲不振。临床中三组症状相兼出现，部分患者以上组为主症，伴中组症状，热多于寒，多以女性为主，如围绝经期综合征、面部痤疮及反复口腔疾病，单滋其阴、清其热，效果并不理想；以中下组症状为主者，寒多于热，多集中于消化道疾病，但温其寒也不能愈。可见其不仅局限于中焦之寒热变化，而涉及全身寒热的变化，辨证时当从整体抓寒热之主症，从基本病机出发，认识到阴阳气血的失衡，顺应机体自身抗御外邪的趋势，调升降、平寒热，以使病愈，而非单纯定位于哪一脏腑，从而拓宽其病症治疗范围，最终体现其“致中和”的临床思维。

3 “致中和”--达阴阳合

《中庸》载：“喜怒哀乐之未发谓之中，发而皆中节谓之和。中也者，下之大本也；和也者，天下之达道也。致中和，天地位焉，万物育焉。”所谓“中”即中正，“和”即平和，即达到一种平衡、和谐的状态[3]。“致中和”既是治疗的手段，也是最终要达到的目的，可归结为由“调和”之法以达“阴阳自和”而病愈，强调以人为本。所谓“调和”当基于人体自身固有的生命活动，遵循其阴阳制约、五行生克的交互作用，顺应机体自身抗御外邪的趋势，辅以药物，恢复机体阴阳的动态平衡，促进机体“自和”以使病愈。

4 病案举隅

4.1 舌裂

患者，女，60 岁。初诊时间2018 年11 月7 日，舌面开裂、舌痛4 月余。患者4 月无明显诱因出现舌面开裂，疼痛明显，裂纹持续增加，未常规诊治。现症见：舌体正中可见一深裂纹，周围散在多条细小裂纹，无出血，进食后疼痛明显，食少纳差，饭后胃脘胀满不适，眠差、盗汗，大便两日一行，质干硬，口干苦，唇裂。舌红，苔剥白黄腻，脉弦。中医诊断：舌裂，证属脾虚胃热，阴液不足。治以平调寒热，补虚泄实，半夏泻心汤合清胃散化裁，拟方：清半夏10g，黄连6g，黄芩10g，干姜10g，人参6g，玄参10g，丹皮30g，生地30g，升麻6g，麦冬15g，甘草6g，服药7 剂。二诊：2018 年11月14 日。患者舌面裂纹减少、变浅，舌痛减轻，纳食改善，食后胃胀消失，盗汗减轻，大便质转可，稍粘腻。舌红苔白剥脉弱。原方加黄连至10g，当归10g，续服7 剂。三诊：2018 年11 月21 日。患者舌面裂纹仅余一条，疼痛消失，纳眠可，盗汗减，大便质可，排出稍不畅，舌红苔白，剥脱面积减少，上方加用白术10g，服14 剂后诸症基本消失，继续加减服用6 次，随诊1 月，未见复发。

按：患者年老，肝肾精亏，阴精不足则失其濡润，易生内热；另有纳差、胃痞等脾胃虚寒之像，考虑脾阳不足，运化功能减弱， 水液不归正化， 聚而成湿， 日久蕴结成湿热，而胃为阳明燥土，受邪燥化，胃热内生，加之阴虚不养，胃阴极易耗伤。湿热阻滞中焦，气机升降失常，胃中湿热浊气上乘舌面，加之胃阴不足失于濡养，则见舌裂、舌痛，舌红，苔剥白黄腻，表现为上热较明显的寒热错杂之象。故重在调寒热、复升降，脾胃气机得运则湿热可除，浊气可降，疏方半夏泻心汤加减，另有胃阴耗伤，加清胃散滋阴清热、缓其急痛。方中半夏和胃降逆，降浊气而燥湿，干姜温中散寒，助半夏降逆，并温中化湿，黄连、黄芩清泄湿热；人参、甘草健脾益气，助清气上升，清升则浊降，中气和、上下通，水升则火降。清胃散中，生地黄凉血滋阴泻火，牡丹皮助其凉血清热，配以黄连苦寒清胃热，玄参味苦则泄降下行，治脏腑热结。升麻散火解毒，合黄连散上炎之火。麦冬益胃生津，水充则火无以生。二诊时患者症状减轻，苔由白黄剥转为白剥，表明其湿热渐减，原方加黄连至10g，当归10g，以增清热养血之效。三诊效不更方加白术10g 健脾固本，续服巩固疗效。

4.2 白涩症

患者，女，60 岁。2018 年11 月5 日初诊。双目干涩5 年余。自述5 年前无诱因而见双目干涩，伴烧灼感，无疼痛及视物模糊，期间未规律诊治，自行外用眼药水(不详)后可稍减轻，仍反复发作。来院症见：双目干涩、灼热，时有异物感。午后烘热，下唇内如针尖大小溃疡，牙龈微肿，耳鸣、咽干，平素食后胃脘憋胀，伴烧心，大便干，眠差、易醒。舌红暗苔白黄厚，脉弦滑。中医诊断：白涩症，证属脾胃湿热。治以调升降，清湿热，半夏泻心汤化裁，拟方：清半夏10g，黄连6g，黄芩10g，干姜10g，党参6g，玄参10g，丹皮15g，茵陈18g，厚朴10g，甘草6g，服药7 剂。二诊：2018 年11 月12 日，患者胃脘隐痛及烧心十去七八，仍觉双目干涩、灼热、异物感，午后烘热，下唇溃疡、牙龈肿痛，耳鸣、咽干，大便干如羊矢，眠可，舌淡红苔白微厚，脉濡。原方加生地10g ，升麻6g，焦三仙各10g，续服7 剂，眼部干涩、灼热，及相关症状基本消失，但觉神疲乏力，多食易诱发烧心，喜太息，入睡困难，排便无力，偏干。舌淡胖苔薄白。上方祛生地、升麻、当归，加四逆散、乌贼骨，继续服用7 剂后未见来诊，1 月后随诊，言病已愈、未见复发。

按：“白涩症”作为中医眼病名称，首见于明末清初傅仁宇《审视瑶函》，历代医家对此病称呼和认识虽不尽相同，但均围绕眼部干涩不爽，甚至视物昏朦而展开讨论[4]。各医家多从肝肾阴虚、肺阴不足、肝郁化热论治。本案患者脾虚不运，中焦湿热阻滞，湿热胶着不解，气机升降失常，清阳不升目失濡养，加之湿热浊气上蒸，则目涩而灼热，兼有口疮、咽干、牙龈肿，且病久难愈。但清其火则脾阳易伤，但滋其阴则湿热愈恋。治当复升降、清湿热，故拟半夏泻心汤为宜，气机运、湿热除则清阳上输而目明。二诊胃脘部憋胀及烧心基本消失，舌苔由白黄厚变为白微厚，中焦之湿热渐除，但患者仍觉眼涩、灼热等头面部火热之象，考虑其位在上，非轻不举，加之湿热易灼阴液，加用升麻、生地黄，生地黄凉血滋阴而泻火，升麻散火解毒，合清热之品使上炎之火得散，焦三仙消食以助脾运。三诊则上热之象基本消失，胃脘无憋胀、烧心，考虑湿热已经除，而出现肝胃不和之象，守方随症加减，祛生地、升麻、当归，加四逆散、乌贼骨，以疏肝和胃，敛酸护胃，诸药合用，使气机升降得复，寒湿热不生。

4.3 汗症

患者，男，68 岁，2018 年12 月9 日初诊。汗多半年余。患者自述半年前出现汗多，以头颈部明显，伴烦躁易怒、眠差易醒，口干。食欲不振，多食后胃脘满闷，肠鸣，大便不成形，常于凌晨4 点多时欲便。眠可。舌淡红胖齿痕苔白略腻脉沉。中医诊断：自汗，证属寒热错杂，阴阳不和。治以健脾祛湿清热，调阴阳之气机。给予半夏泻心汤加减。疏方：清半夏10g，黄连10g，黄芩10g，干姜10g，人参6g，厚朴10g，佩兰10g，诃子10g，浮小麦30g，乌梅10g，甘草6g，服药7 剂。二诊：2018 年12 月16 日，患者述汗出减轻，睡眠及烦躁、口干改善，服药5 剂后食欲改善、食后不胀，大便渐成型，舌淡红胖有齿痕，苔薄白，脉沉。效不更方，上方祛诃子，加用煅龙骨20g，煅牡蛎20g，续服14 剂后诸症基本消失。随访1 月，未见复发。

按：《素问·阴阳别论》云：“阳加于阴谓之汗”。汗液为水谷精微所化，由阳热蒸发，经腠理排出。患者脾虚为本，水谷不归正化，寒湿内阻，气机升降失常，清浊不分，而见胃脘憋胀、肠鸣、泄泻；湿阻化热，湿热内蕴，阻滞气机，津液不能输布排泄，上蒸并外郁肌表，化热迫津外出而为汗。以半夏泻心汤调气机升降、平寒热阴阳，阴平阳秘则汗止。随症加减厚朴、佩兰，行气化湿，诃子涩肠止泻，浮小麦、乌梅敛阴止汗。二诊汗出减轻，燥热之象缓解，胃胀、腹泻止，上方祛诃子，加用煅龙骨、煅牡蛎，对症加强敛汗之效。随诊1月，未见复发。

5 讨论

文中验案三则均基于半夏泻心汤“脾虚为本，因虚致实”的基本病机，以脾胃为中心，脾虚寒湿内生，气机升降失常，清气在下，而腹痛、泄泻、怕冷，以下寒明显；日久湿郁化热，进一步阻滞气机，湿热随胃气上蒸，加之湿热伤阴，而嗳气、吞酸、口疮、牙痛、眼干、汗多，以上热明显；中为升降之枢纽，上下气机不通则痞胀，故其主症以上热下寒为主要特点，其寒热多以部位而言，非定位于哪一脏腑。李廷荃教授同时强调舌苔是胃肠功能的直接反应，半夏泻心汤临床应用之舌苔多见白黄厚腻，可直接反映其脾虚寒湿热错杂的病机。故临床辨治时当从整体抓寒热之主症，从基本病机出发，认识到阴阳气血的变化，但见上热、中痞、下寒相兼为病者，便可施治，法随证立，灵活加减。