实施护理专案降低手术室压疮发生率的效果观察

柯胜男，梁瀞尹，李冬蓉

（清华大学附属北京清华长庚医院，北京 102218）

0 引言

压疮是全球关注的患者安全问题之一[1]。压疮是指由于身体局部组织长时间受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的软组织溃烂和坏死[2]。术中压疮是指手术过程中发生的皮肤损伤，为急性压疮[3]。术中压疮可能发生在术后几小时内，但大多数发生在术后1-3天，也有可能发生在术后6天[4]。由于手术过程中无法通过改变患者体位而缓解局部组织压力，手术患者已经成为院内压疮发生的高危人群，其发生率高达4.7%-66%[5]。不仅不利于术后康复，并延长住院时间，造成医疗资源浪费，增加患者经济负担[6]。2008年原卫生部将防止压疮的发生列为患者十大安全目标之一，术中压疮发生率也是评价手术室护理质量的重要指标之一。护理专案改善活动是提高护理质量的科学手段，其要点是解决具体的护理行政管理事件，必须有可行的改善措施，要采取实际的改善行动，要达到某一特定目标[7]。手术室于2018年对术中压疮管理进行护理专案改善活动，以降低手术室压疮发生率，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。2017年1月至12月我院手术室共接收手术患者13868例，2018年1月至12月接收手术患者17844例。

1.2 现况分析。我院手术室自2017年1月至12月共发生18例术中压疮，压疮发生率为0.13%，其中神经外科8例，肝胆外科3例，骨科2例，普外科2例，泌尿外科2例，胸科1例。针对以上压疮案例，护士长组织护理骨干进行讨论及RCA分析，原因主要有：①人员不清楚皮肤评估的内容，术前、术后缺乏皮肤评估的意识，未对病人进行全面的皮肤评估8例，占46.5%；②人员摆完体位后缺乏查看患者身下布单的意识，未将病人身下布单整理平整7例，占32.3%；③人员对该专科手术体位摆放不熟悉4例，占24.7%；④因手术需要强制体位，人员已做防护仍难以避免4例，占20.2%；⑤医生要求摆放特殊体位，人员不会却未寻求帮助2例，占10%。综合以上案例，63.5%压疮案例发生的原因为可控，主要在皮肤评估意识、摆位后再检查、不熟悉体位协助寻求等[8-9]。

1.3 问题确立。根据根本原因分析，究其根本原因主要有：缺乏体位摆放的标准作业规范；缺乏系统的皮肤评估及体位摆放的教育训练。

1.4 专案目的。针对导致压疮的根本原因，运用PDCA循环品质管理手法，制定改善措施，试图通过护理专案将手术室压疮率降低到0.1%以下。

1.5 护理专案。从2018年1月开始执行护理专案预防压疮的发生。

1.5.1 进行压疮认知训练：手术室进行了皮肤评估的教育训练，并制定皮肤评估表、手术室压疮评估表、术前皮肤评估流程，以利人员在术前进行皮肤评估。采用自制的压疮认知试卷，对人员进行压疮基本认知测评，前测平均成绩56.7分，依认知测试缺失部分，制作俯卧位、仰卧位、侧卧位及截石位4个基本体位摆放教案，采用“角色互换”和“情境教学”分两梯次进行全员教育训练，讲解各体位摆放原则，易损伤神经、重点防护部位及注意事项。压疮认知后测平均成绩为89.8分[10]。

1.5.2 制定标准作业规范：根据俯卧位、仰卧位、侧卧位及截石位4个基本体位摆放教案制定标准作业规范，明述评估标准、体位摆放步骤及每个步骤的注意事项，图文并茂，指导人员进行体位摆放，针对体位摆放及防护主要执行的N2职级以上巡回护士，进行重点对象改善教育训练。

1.5.3 制定查核表进行实务查核：依体位摆放标准作业规范制订查核表，明确规定皮肤及压疮风险评估及防护为护士长在日常巡视房间重点，对N2职级以上巡回护士,进行日常实务查核，查看落实情况并适时指导。2018年7月术前皮肤及压疮风险评估正确性55.0%，正确防护执行率76.9%。2018年11月术前皮肤及压疮风险评估正确性100.0%，正确防护执行率98.0%。

1.5.4 制定《手术室皮肤防护记录表》：依实务查核不完整原因，协同我院伤口造口专科小组介入压疮改善，将皮肤评估及压疮评估与防护整合成《手术室皮肤防护记录表》，区分一般防护措施及特殊防护措施，补足人员认知缺失，提供人员使用于皮肤及压疮风险评估，并依评估结果，对应表格防护内容执行皮肤防护，防护内容包括常规防护及高危人群或特殊手术体位防护等，在相应的防护措施处进行勾记，形成防护记录[11]。过程中，护理主管通过查看护理人员对该表的使用情况，对压疮评估及皮肤防护的落实度与正确率进行监控。

2 结果

护理专案从2018年1月开始执行，2018年1月至12月共发生压疮11例，压疮发生率为0.06%。改善后压疮认知由56.7分提升为89.8分，提升58.4%，术前皮肤及压疮风险评估正确由55.0%提升至100.0%,正确防护执行率由76.9%提升至98.0%。手术室压疮率由专案实施前的0.13%下降至0.06%，下降比53.8%。

3 讨论

本护理专案分阶段进行PDCA循环改善，第一阶段针对2018年1月至3月之三例压疮中，人员不清楚皮肤评估而未对病人进行全面的皮肤评估，人员对不同专科手术体位摆放不熟悉而防护不当等原因，进行PDCA循环改善；第二阶段则针对第一阶段改善后，续发生5例压疮再分析检讨，其中3例原因仍与改善前导因同。经再检视前置改善措施，发现2018年4月至7月只介入改善措施，未进行监控及评值，故再针对缺失进行PDCA循环改善。第三阶段针对第二阶段改善结果进行评值后，后续发生2例压疮案例，1例为人员个别性作业执行不落实行为所致；另1例为特殊漂浮体位，归因手术室人员资历尚浅,欠缺复杂体位摆放及围术期实务完整性评估与不同程度防护差异预防措施介入知能与经验，故于邀请了台湾手术室两位护理专家，来我院进行手术体位摆放理论授课、实操示教及临床实务指导与标准规范建制[12]。针对4个基本体位及10个复杂体位进行重点说明指导，根据专家指导意见进一步完善手术体位摆放的教案及标准作业规范，继续运用PDCA循环改善。依培训过程评值检讨，修改完成的10份体位摆放教案，已列入N2专科教育训练项目，持续常态知能培育执行。将手术体位摆放及术前皮肤评估列入手术室专科护理品质监控计划，监控频率为4次/年，以提升手术室护理品质。

在专案实施的过程中，随着改善措施的推展，虽然仍有压疮产生，但前期导致压疮的原因逐渐减少，针对后期导致压疮的新原因，需要持续运用PDCA循环改善。通过开展降低术中压疮发生率的护理专案改善活动，我科的压疮管理更加具体化、专业化，有效降低了手术室压疮的发生率，维护了患者术中护理安全。