外伤性脾破裂的临床观察与护理
2020-12-25尹秀玲
尹秀玲
(鄂温克族自治旗人民医院伊敏分院 急诊科,内蒙古 呼伦贝尔)
0 引言
脾破裂为各种致病原因作用于脾脏引起的破裂,有脾实质或与脾被膜同时破裂发生腹腔内大出血。脾实质破裂流出的血液可储积于脾被膜内形成血肿后,因活动或用力才使血肿破裂发生出血。脾破裂患者病情重,变化迅速,临床急救中防止出血性休克,做好临床观察工作,尽早急救,进行脾脏修补和脾脏切除[1]。对患者有效的术前护理、术后护理工作十分重要。现对60 例外伤性脾破裂患者临床观察及护理措施进行分析,报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2018 年6 月至2019 年6 月收治的外伤性脾破裂患者60 例,其中男48 例,女12 例,年龄18~62 岁;交通车祸损伤40 例、高空坠落损伤16 例、钝器挤压损伤4 例;伴休克患者30 例,有其他损伤者46 例。
1.2 急救
非手术治疗适应于脾被膜下破裂或表浅的局限性脾裂伤;腹部疼痛不明显,无腹胀和腹膜炎表现;血压稳定或经输血后血压持续稳定者;无腹腔内其他脏器合并伤。儿童脾破裂能保守者应争取保守治疗,持续胃肠减压,严格卧床,积极输液、输血,纠正酸碱平衡紊乱,维持循环稳定。止血治疗,全身应用止血药物,疗效较确切的有立止血等。抗感染,积极应用足量有效抗生素防治感染。严密观察,动态观察出血征象有无发展,必要时用B 超、CT 等监测,发现继续出血征象仍需手术治疗[2]。
手术治疗适应于脾脏破裂有明显内出血、失血性休克者;多发性脾脏裂伤;脾被膜下血肿延迟破裂;脾破裂经非手术治疗无效者。采取保脾手术、脾段切除术、脾切除术治疗。
积极输血、输液,抗休克治疗,维持循环稳定;胃肠减压;积极有效应用抗生素;止血药物的应用[3]。一般应待休克纠正后紧急手术,但遇有脾门附近损伤,出血迅猛时,应在抗休克治疗的同时紧急手术止血,以挽救病人的生命。
2 护理措施
2.1 非手术及术前患者护理
2.1.1 一般护理
患者绝对卧床休息,给予吸氧,床上使用便盆;若病情稳定,可取半卧位。患者禁食,防止加重腹腔污染。怀疑空腔器官破裂或腹胀明显者应进行胃肠减压。禁食期间全量补液,必要时输血,积极补充血容量,防止水、电解质及酸碱平衡失调。待肠蠕动功能恢复后,可开始进流质饮食。
2.1.2 严密观察病情
每15~30 min 监测脉搏、呼吸、血压1 次。观察腹部体征的变化,其注意腹膜刺激征的程度和范围、肝浊音界范围、移动性浊音的变化等。有下列情况之一者,考虑有腹内器官损伤:受伤后短时间内即出现明显的失血性休克表现;腹部持续性剧痛且进行性加重伴恶心、呕吐者[4];腹部压痛、反跳痛、肌紧张明显且有加重的趋势者;肝浊音界缩小或消失,有气腹表现者;腹部出现移动性浊音者;有便血、呕血或尿血者;直肠指检盆腔触痛明显、波动感阳性,或指套染血者。尽量减少搬动,以免加重伤情。诊断不明者不予注射止痛剂,以免掩盖伤情。怀疑结肠破裂者严禁灌肠。
2.1.3 用药护理
遵医嘱应用广谱抗生素防治腹腔感染,注射破伤风抗毒素。必要时,进行肠外营养支持。
2.1.4 术前准备
除常规准备外,还应包括交叉配血试验,有实质性器官损伤时,配血量要充足;留置胃管;补充血容量,血容量严重不足的患者,在严密监测中心静脉压的前提下,可在15 min内输入液体1000~2000 mL。
2.1.5 心理护理
主动关心患者,提供人性化服务。向患者解释腹部损伤后可能出现的并发症、相关的治疗和护理知识,缓解其焦虑和恐惧,稳定情绪,积极配合各项治疗和护理。
2.2 手术治疗的护理
(1)手术后全身麻醉清醒、血压平稳后取半卧位,以减少腹壁牵拉从而减轻切口疼痛且有利于呼吸;同时腹腔中的残余液体可引流向低处,积聚于膀胱直肠窝,此处不但可减轻中毒表现,而且一旦发生感染积脓,易于切开引流[5]。
(2)手术后禁食,经静脉输液维持营养和水、电解质平衡。准确记录24 h 出入量,每小时尿量维持在30~50 mL。对于长期不能进食者行完全胃肠外营养。一般禁食18~72 h,待胃肠功能恢复、肛门有排气排便后开始给少量流质食物,6~7 d 以后酌情改半流质饮食。加强各种引流管(如胃肠减压管、腹腔引流管、T 形管等)护理。引流管是否通畅,关系到患者的预后及生命安危[6]。
(3)密切观察伤情变化,根据病情和手术种类确定测血压、体温、脉搏及呼吸的时间间隙。随时观察伤口有无出血、渗液、包扎是否严密、敷料有无脱落和移动,如敷料渗湿及时更换,发生移位或松脱随时调整,以免细菌侵入引起切口感染。手术2~3 d 后切口疼痛逐渐减轻,如果反而加重或一度减轻后又加重,体温、血白细胞计数增高,可能有切口感染,应检查切口情况[7]。如系切口早期感染炎症,采取抗生素控制感染及局部理疗;如感染已发展至局部脓肿形成,应剪开缝线充分引流待创面清洁后一期缝合;观察腹部症状和体征,主要观察腹痛、腹胀、腹膜刺激征、肠鸣音恢复及肛门排气等情况。手术后适当使用镇痛、镇静药物。如手术后腹膜刺激征及腹痛不能缓解或加剧,出现腹胀,生命体征变化,警惕有无腹内吻合口瘘或空腔脏器损伤等,立即报告医师处理。手术后除有休克、内出血者外,应尽量鼓励早期活动。
3 结果
60 例外伤性脾破裂患者中,生命体征平稳非手术治疗5例,手术治疗55 例,全脾切除42 例,大部分切除13 例;所有患者均全部痊愈出院,无死亡病例发生。
4 讨论
脾破裂后主要的临床表现是左上腹部疼痛及腹腔内急性出血的症状。其程度随出血的多少、快慢、破裂的性质以及有无其他并发症而有所不同。对被膜下脾破裂和中央型脾破裂病例,可在严密观察下行非手术治疗,包括绝对卧床、止血、镇痛、预防继发感染等,并做好随时手术的准备。真性脾破裂,原则上应在抗休克的同时行手术治疗,方法包括脾切除术、脾部分切除术或脾修补术。对于轻度的单纯性脾破裂,若出血量不大,出血速度慢,可在严密观察下行非手术治疗,治疗过程中若发生病情恶化,应即刻施行手术。
对外伤性脾破裂患者,做好患者的临床护理,包括监测生命体征、观察病情变化、禁食、胃肠减压、口腔护理。病情观察有无脉搏细弱、血压下降、呼吸急促,有无心悸、眩晕、口渴、面色苍白等出血症状;观察有无腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张等腹膜刺激征;腹部叩诊有无移动性浊音等;定时做实验室检查,通过动态观察判断腹腔内有无继续出血,做好术前准备。术后严密观察生命体征的变化,观察伤口渗出情况,防止术后腹腔内出血及切口出血。胃肠道恢复蠕动后可进食流质,逐渐过渡至半流质、普食。做好腹腔引流管的护理,保持通畅,妥善固定,观察引流液的色、质、量,并做好记录。遵医嘱静脉补液、应用抗生素和进行营养支持,保持腹腔引流的通畅,积极防治并发症。加强安全教育,宣传劳动保护、安全行车、遵守交通规则的知识,避免意外损伤的发生。普及急救知识,在意外事故现场,能进行简单的急救或自救。适当休息,加强锻炼,增加营养,促进康复。若有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等不适,应及时到医院就医。
总之,对于于外伤性脾破裂患者通过临床护理工作能够维持体液平衡,生命体征恢复稳定,维持水、电解质平衡。缓解患者焦虑、恐惧程度,情绪稳定后使患者配合各项治疗和护理。预防并发症的发生,对外伤性脾破裂患者采取正确的急救措施,做好临床观察及护理,可以确保抢救的成功率,提高临床治愈率,降低死亡率。