1 例抗GQ1b 抗体综合征报告

白三晋，刘丹

（眉山心脑血管病医院 神经内科，四川 眉山 620010）

0 引言

我院于2019年12月20日收治了一例抗GQ1b抗体IgG、抗GT1a抗体IgG、抗SM2抗体IgM均为阳性，且伴有多组颅神经损害的患者，现将其临床资料进行总结，报告如下。

1 病例资料

患者男，罗某某，76岁。因“行走不稳2天，言语含糊不清1天”主诉入院。患者诉2天前晨起时自觉站立不稳，行走时左右摇摆，无眩晕，无耳鸣，无恶心呕吐，伴有四肢轻微麻木，未重视。第二天患者出现言语含糊不清，饮水呛咳，吞咽困难症状。上诉症状无波动，持续存在。患者自诉1周前曾受凉感冒。无遗传性家族史。个人无不良嗜好。无毒物毒品接触史。近期无特殊服药史。无冶游史。

查体：各项生命体征均未出现异常情况，心肺腹未出现显著异常。神经系统查体：神志清楚，高级神经功能正常，双侧瞳孔等大形圆约3 mm，光反射灵敏。双侧眼睑下垂（右侧4点-8点位置，左侧3点-9点位置），双眼外展不到位（右侧露白4 mm，左侧露白3 mm），角膜反射消失，双侧鼻唇沟对称无变浅，张口咀嚼有力，伸舌居中，悬雍垂居中，双侧咽反射消失。四肢肌力肌张力正常，四肢触觉、温度觉、痛觉无异常，位置觉、音叉振动觉正常。四肢腱反射消失。指鼻试验无误，跟—膝—胫试验表现作出笨拙情况，Romberg征（睁眼/闭眼）阳性，一字步不能完成。双侧病理征及脑膜刺激征阴性。

辅助检查：头颅CT提示左侧额叶多发脑梗死，脑白质变性，增龄性脑改变，左侧上颌窦炎。胸部CT提示右肺上叶后段、中叶内侧段及双肺下叶后基底段胸膜下多发少许炎症伴双侧胸膜局限性增厚，主动脉及冠状动脉出现硬化情况，纵膈及双肺门淋巴结出现钙化情况。头颅MRI+DWI+MRA提示双侧额叶皮层下、左侧半卵圆中心及双侧侧脑室旁多发腔梗，轻度脑白质变性，脑萎缩；颅内未见异常弥散受限征象；左侧大脑后动脉P2段局限性纤细。血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血脂、血糖、心肌酶、输血前八项、甲功、肿瘤四项、抗环瓜氨酸肽抗体、抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗角蛋白抗体、ANCA二项均未见异常。2019.12.21腰椎穿刺脑脊液检查：外观无色透明，初压120 mmH2O，末压50 mmH2O，白细胞计数0，蛋白225 mg/L，葡萄糖4.11 mmol/L，氯化物125.3 mmol/L；外送血清抗神经节苷酯抗体提示：抗GQ1b抗体IgG阳性，抗GT1a抗体IgG阳性，抗SM2抗体IgM阳性；脑脊液神经节苷酯抗体未见异常[1]。神经电生理检查：①神经传导：四肢多发性获得性周围神经病，感觉、运动均受累，以感觉受累为主，轴索、髓鞘均受损，以脱髓鞘略明显，上下肢均受累，以双下肢受累略明显；②H反射：H反射几乎未引出；③重复电刺激：右侧胫神经、左侧面神经眼轮匝肌支低频、高频刺激均未见有临床意义。

入院后诊断为抗GQ1b抗体综合征。入院后给与丙种球蛋白0.4g /kg·d，连续使用5天，同时使用维生素Β12营养神经等治疗。患者症状逐渐加重，出现双侧眼球固定，双侧瞳孔不等大，右侧约5 mm，左侧约3 mm，光反射灵敏，双侧眼睑下垂较入院时加重（右侧5点-7点位置，左侧4点-8点位置），双上肢抬举困难，吞咽困难加重，不能进食，平躺时呼吸困难，坐位时呼吸得以改善，血氧饱和度维持在90%-95%，家属及患者拒绝接受气管插管治疗，放弃进一步治疗，经随访，患者回家后1周左右死于呼吸衰竭。

2 讨论

抗GQ1b抗体综合征的概念最早由Odaka等于2001年提出，抗GQ1b抗体综合征主要包括以如下疾病类型：Miller Fisher综合征（MFS），有眼外肌麻痹的吉兰一巴雷综合征（GΒS），Βickerstaff'S脑干脑炎（ΒΒE）和不伴共济失调的急性眼肌麻痹[2]。通过临床研究表明，由于上述疾病类型的临床表现存在重叠的不良情况，因而在患者患病初期较易发生误诊的不良情况。通过对上述疾病的发病机制与免疫学进行研究可知，上述疾病存在密切关联且有共同的血清抗体，是一个连续的疾病谱，因此产生了抗GQ1b抗体综合征概念。目前分子模拟假说是诸多专家学者一致认为的抗GQ1b抗体综合征的发病机制。通过查阅既往研究表明，大部分患者病前存在腹泻、感冒等前驱感染史，可疑致病菌包括空肠弯曲菌与流感嗜血杆菌。上述细菌外膜中的脂低聚糖与周围神经膜组分（神经节苷脂）具有相近的结构，因而会出现交叉免疫反应，从而使患者导发病。经免疫组化证实，人类部分颅神经、神经肌肉接头、脑干等结构存在GQ1b的高表达。依据国外相关学者的研究结果显示，报道支原体感染可能也参与了抗GQ1b抗体综合征的发病。

抗GQ1b抗体综合征具有多种不同的临床表现，眼外肌麻痹、构音障碍、延髓麻痹、共济失调、意识障碍、腱反射减弱/亢进、四肢无力、周围性面瘫和四肢感觉异常等是其先后出现的表现。其中，眼外肌麻痹为最常见的核心症状。目前尚无统一的诊断标准，比较公认的推荐是，临床上具有部分或全部MFS/ΒΒE表现，如眼外肌麻痹、共济失调、腱反射改变、意识障碍等，同时伴有抗GQ1b抗体阳性，充分排除其他疾病的情况下，方可诊断[3]。本例患者发病后出现眼肌麻痹、延髓麻痹、腱反射消失，是否考虑重症肌无力，但患者症状无波动性，同时患者还合并了共济失调，结合患者眼轮匝肌的低频高频重复电刺激，四肢神经传导速度提示周围神经损害，故不予支持。患者发病初期即表现为眼肌麻痹、共济失调、延髓麻痹、腱反射消失，是否考虑ΒΒE，但患者始终无意识障碍、腱反射无动态改变，四肢神经传导速度也提示了周围神经损害的证据，无中枢神经损害体征，所以予以排除。患者存在眼肌麻痹、共济失调、腱反射消失，是否考虑经典的MFS，但患者延髓麻痹症状明显，并且逐渐出现双上肢近端无力，双上肢抬举困难，重叠了MFS以外的其他症状及体征，结合神经节苷脂抗体多个抗体阳性结果，考虑患者不只是单纯的经典型MFS。患者发病前1周会出现上呼吸道感染的不良情况，发病初期即出现眼肌麻痹、共济失调、腱反射消失、构音障碍及延髓麻痹等多组颅神经损害表现，脑脊液存在蛋白细胞分离，神经电生理提示四肢对称性髓鞘、轴索损害，头部 MRI 未见异常，结合患者神经节苷脂抗体抗GQ1b抗体IgG、抗GT1a抗体IgG、抗SM2抗体IgM均阳性，我们考虑抗GQ1b抗体综合征的可能。海绵窦综合征与抗GQ1b抗体之间的关系尚未具有统一的定论，其发病机制包括如下内容：①因受到特殊类型的病原菌的侵袭，其通过分子模拟机制，导致机体出现抗GQ1b抗体，对动脉神经进行选择性的侵犯，外展神经等颅神经出现复视情况；②海绵窦局部非特异性炎症（如Tolusa-Hunt综合征）使机体出现异常的免疫反应，继发产生抗GQ1b抗体。

抗GQ1b抗体综合征是临床中常见的交叉免疫诱发的疾病，免疫治疗是目前常用的疗法，能够有效的提升患者的预后质量。治疗方法推荐IVIG 0．4 g/kg/d，连续使用5 d。作用机制为IVIG封闭GQ1b抗体，阻止了异常的抗原抗体反应。本例患者入院第二天即开始使用IVIG，但仍未阻止患者病情的发展，临床中虽有学者报道呈激素治疗GΒS后患者的各项不良症状获得改善，但激素在抗GQ1b抗体综合征的作用尚不明确，使用泼尼龙与静滴强的松均无法明显加快恢复，因考虑激素在治疗此病的作用不明确，所以未使用。然而由学者研究称ΒΒE患者使用激素或丙种球蛋白后能够获得较好的效果[4]。治疗上亦可使用血浆置换治疗，但目前许多医院无法开展。抗GQ1b抗体综合征临床较少见，且症状复杂多变，临床医生对其缺乏认识，首先考虑脑血管病等常见病，忽略了少见病，易导致误诊漏诊。因此，临床工作中遇到类似症状的疑似病例，均应想到本病的可能，需认真询问病史及全面查体，及时行腰穿脑脊液检查、肌电图及神经节苷脂抗体送检，以尽早确诊[5]。